O diagnozowaniu i leczeniu tego trudnego schorzenia rozmawiamy z dr n. med. Dagmarą Darczuk z Katedry Periodontologii i Klinicznej Patologii Jamy Ustnej Instytutu Stomatologii UJ CM

MTS: Czym jest kserostomia?

DR DAGMARA DARCZUK: To subiektywne odczucie suchości jamy ustnej, które może być wynikiem zmniejszenia się ilości wydzielanej śliny. Wyróżnia się dwie postacie kserostomii – prawdziwą (xerostomia vera), związaną z obniżoną czynnością gruczołów ślinowych, oraz rzekomą (xerostomia spuria), w której zgłaszana przez pacjentów suchość jamy ustnej nie łączy się ze spadkiem sekrecji śliny. Ślina wytwarzana jest w ciągu doby w ilości 0,5-1 litra u osób dorosłych. Prawidłowe wydzielanie śliny spoczynkowej wynosi 0,3-0,4 ml/min, zaś stymulowanej 1-2 ml/min. Kserostomię prawdziwą rozpoznajemy, gdy ilość wydzielanej śliny spoczynkowej spada poniżej 0,1 ml/min, a śliny pobudzonej poniżej 0,7 ml/min. Rzekoma z kolei często występuje u osób z zaburzeniami nerwicowymi czy też z psychozami.

MTS: Jak wielu pacjentów zmaga się z tym problemem?

D.D.: Częstość występowania kserostomii w populacji waha się w zakresie 10-25 proc. U osób powyżej 65. r.ż. kserostomia jest jedną z najczęstszych dolegliwości ze strony jamy ustnej zgłaszanych w gabinecie stomatologicznym. Pacjenci skarżą się na pieczenie jamy ustnej, trudności w połykaniu pokarmów, konieczność częstego popijania w trakcie posiłków i podczas mówienia, zaburzenia smaku z przewagą odczuwania smaku gorzkiego i słonego, a także na nieprzyjemny zapach z ust.

MTS: Jaka jest etiologia tego schorzenia?

D.D.: Istnieje wiele czynników, które mogą wpływać na wystąpienie kserostomii. Należą do nich m.in.: wiek pacjenta, przyjmowane leki, choroby ogólnoustrojowe, choroby gruczołów ślinowych czy przebyta radioterapia okolicy głowy i szyi. Niestety z wiekiem zmniejsza się czynność gruczołów ślinowych. Komórki wydzielnicze ulegają zmianom zanikowym i zostają często zastępowane przez tkankę tłuszczową. Obserwuje się sklerotyzację przewodów wyprowadzających i wzrost ilości włókien kolagenowych. Zmianom strukturalnym ślinianek towarzyszy zmniejszenie ilości wydzielanej śliny i jej aktywności enzymatycznej. Ślina staje się gęsta i ciągliwa, co utrudnia prawidłowe nawilżenie błony śluzowej.

MTS: Głównym winowajcą są leki przyjmowane przez pacjentów chorych przewlekle?

D.D.: To rzeczywiście najczęstsza przyczyna powstawania tego schorzenia. Obecnie przyjmuje się, że ponad 400 preparatów leczniczych ma nań wpływ, a z szacunkowych danych wynika, że około 75 proc. osób powyżej 65. r.ż. zażywa przynajmniej jeden lek. Nierzadko przyczyną kserostomii jest polipragmazja, wiążąca się zarówno z ilością leków ordynowanych przez lekarzy, jak i samoleczeniem się przez pacjentów preparatami dostępnymi bez recepty. Do leków o możliwym działaniu kserostomicznym zaliczamy m.in. te o działaniu antycholinergicznym, antydepresyjne i psychotropowe, moczopędne, przeciwnadciśnieniowe, przeciwbólowe, przeciwhistaminowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

MTS: Które choroby ogólnoustrojowe szczególnie sprzyjają wystąpieniu kserostomii?

D.D.: Wśród częściej wymienianych są: cukrzyca, nadczynność tarczycy, reumatoidalne zapalenie stawów, sklerodermia, parkinsonizm. W przypadku tych chorób odczucie suchości może być potęgowane przez równoczesne stosowanie leków. Winne mogą być również choroby gruczołów ślinowych, prowadzące do zwyrodnienia miąższu wydzielniczego czy też do zmniejszenia światła przewodu wyprowadzającego. Należą do nich: zespół Sjögrena (choroba Mikulicza-Radeckiego), sarkoidoza, bakteryjne i wirusowe zapalenia gruczołów ślinowych, guzy łagodne i złośliwe ślinianek.

MTS: Co z pacjentami, którzy są poddawani radioterapii okolicy głowy i szyi?

D.D.: W przypadku tych osób powstanie kserostomii to jeden z najpoważniejszych skutków ubocznych takiego leczenia. Może trwać nieraz wiele lat. Dochodzi do niego przez uszkadzające działanie promieniowania jonizującego na gruczoły ślinowe. Przy dawce całkowitej powyżej 60 Gy w nabłonku wydzielniczym ślinianek następują nieodwracalne zmiany, powodujące zmniejszoną sekrecję śliny. U większości pacjentów w ciągu ok. trzech lat praca ślinianek zostaje przywrócona, jednak zazwyczaj sekrecja śliny jest mniejsza niż przed naświetlaniami. Aby ustrzec osoby zakwalifikowane do radioterapii przed tego typu powikłaniami, rozważa się zastosowanie leków cytoprotekcyjnych, np. amifostyny. Bardzo ważne jest wykonanie u pacjenta pełnej sanacji jamy ustnej oraz przekonanie go do przestrzegania zasad higieny jamy ustnej.

MTS: Jak rozpoznać kserostomię? Na co powinniśmy zwrócić szczególną uwagę?

D.D.: Podstawą prawidłowego rozpoznania jest bardzo dokładny wywiad podmiotowy i przedmiotowy. Należy zwrócić uwagę na występowanie chorób ogólnoustrojowych oraz na ilość i rodzaj stosowanych przez pacjenta leków. Do najprostszych badań sugerujących występowanie suchości jamy ustnej zalicza się test lusterkowy: przy braku prawidłowego nawilżenia błony śluzowej lusterko stomatologiczne przesuwa się z oporem, trudno je oderwać. Ważna jest również sialometria, czyli pomiar wydzielanej śliny całkowitej, niestymulowanej oraz stymulowanej żuciem kostki parafiny lub bezsmakowej gumy do żucia.

Do bardziej zaawansowanych metod diagnostycznych zaliczymy scyntygrafię dynamiczną ślinianek, badanie tomograficzne czy też rezonans magnetyczny gruczołów ślinowych. Wykonuje się je w przypadku, gdy podejrzewamy, że suchość jamy ustnej ma związek ze zmianami chorobowymi w obrębie gruczołów ślinowych. W badaniu klinicznym pacjenta z suchością jamy ustnej uwagę zwraca delikatna błona śluzowa, blada i bez połysku. Często obserwuje się również wygładzony, bolesny język, pokryty pienistą śliną. Wargi pacjenta mogą być suche, popękane. Większa jest skłonność do powstawania ubytków próchnicowych, zwłaszcza w okolicy szyjek zębów. Częstym powikłaniem kserostomii są zakażenia grzybicze i bakteryjne błony śluzowej jamy ustnej, objawiające się bólem, pieczeniem, wrażliwością na pokarmy ostre i kwaśne, a klinicznie zaczerwienieniem i skłonnością do powstawania owrzodzeń.

MTS: W jaki sposób możemy pomóc pacjentowi ze zdiagnozowaną kserostomią?

D.D.: Leczenie kserostomii jest trudne i nie zawsze przynosi zadowalające efekty. Najważniejszym zadaniem jest próba ustalenia czynnika wywołującego suchość jamy ustnej. W przypadku stosowania przez pacjenta leków o działaniu kserostomicznym wskazana jest konsultacja z lekarzem prowadzącym leczenie ogólne celem ewentualnej zmiany leku lub modyfikacji dawki. Aby przywrócić właściwe nawilżenie błony śluzowej jamy ustnej, można polecić pacjentom preparaty sztucznej śliny. Są to roztwory elektrolitów o składzie zbliżonym do naturalnej śliny, zawierające bufory węglanowe i fosforanowe z dodatkiem karboksymetylocelulozy. Najczęściej występują w postaci aerozolu i ułatwiają równomierną aplikację do jamy ustnej. Polecane są również płukanki powlekające z siemieniem lnianym i malwą, tabletki do ssania stymulujące wydzielanie śliny, częste picie małymi łyczkami niegazowanej wody, ssanie kostek lodu. Należy pamiętać o profilaktyce fluorkowej w celu zapobiegania próchnicy, na którą pacjenci z kserostomią są szczególnie narażeni. Ważne są zalecenia dietetyczne ograniczające spożywanie cukrów, unikanie pokarmów twardych, suchych, zaprzestanie palenia papierosów. W przypadku, gdy objawy kliniczne sugerują obecność infekcji w jamie ustnej, powinno się zalecić pacjentowi wykonanie badań mikrobiologicznych w postaci wymazu z jamy ustnej i na podstawie otrzymanego wyniku zastosować odpowiednie leczenie. ■