Jak skutecznie wykonać rekonstrukcje twardych tkanek zęba w trakcie leczenia endodontycznego i po nim

W wielu badaniach naukowych analizowano czynniki mające wpływ na długoterminowe powodzenie procesu terapeutycznego, jakim jest leczenie endodontyczne. Obok czynników takich jak: prawidłowy zasięg wypełnienia kanału korzeniowego oraz obecność lub brak zmian w obrębie tkanek okołowierzchołkowych istotną rolę odgrywa odbudowa zęba zarówno po zakończonej terapii, jak i pomiędzy kolejnymi wizytami.

Tymczasowa odbudowa w długotrwałym leczeniu

W przypadku konieczności przeprowadzenia wieloseansowego leczenia endodontycznego, do zamykania dostępu do jamy zęba pomiędzy kolejnymi wizytami stosujemy materiały tymczasowe, które powinny charakteryzować się:

• brakiem przepuszczalności dla bakterii i śliny,
• wytrzymałością mechaniczną na siły generowane w obrębie układu stomatognatycznego,
• akceptowalną estetyką,
• łatwością zakładania, a następnie usuwania.
  
  

Spośród powyższych cech, największe znaczenie dla procesu leczenia endodontycznego ma szczelność. W przypadku jej braku powstaje mikroprzeciek koronowy, w następstwie którego dochodzi do penetracji śliny wraz z zawartymi w niej bakteriami i ich endotoksynami. W tej sytuacji może zaistnieć zakażenie tkanek około wierzchołkowych zmuszające do wykonania ponownego leczenia endodontycznego. Szczelność materiałów tymczasowych ulega pogorszeniu w przypadku, gdy czas pomiędzy kolejnymi wizytami przekracza siedem dni.[1] Często okazuje się, że kolejna wizyta następuje po okresie dłuższym niż wspomniany tydzień. Dlatego w mojej praktyce wybieram rozwiązanie może mniej ekonomiczne, ale zapewniające lepszą szczelność i wytrzymałość – do tymczasowego zamknięcia dostępu do jamy zęba stosuję glassjonomer w kapsułkach.

Najlepszym rozwiązaniem w aspekcie szczelności i wytrzymałości mechanicznej jest wykonanie kompletnego leczenia endodontycznego podczas jednej wizyty,[2,3] a następnie zamknięcie ujść kanałów kompozytem typu flow i wykonanie ostatecznej odbudowy. Każda następna wizyta zwiększa ryzyko ponownej infekcji kanału i pęknięcia lub złamania leczonego zęba.

Znaczenie odbudowy ostatecznej

Jedną z przyczyn utraty zębów po leczeniu endodontycznym jest ich niewłaściwa ostateczna rekonstrukcja. Nieodpowiednia i niedokładna odbudowa wpływa na pogorszenie rokowania.[4,5] Dlatego też całkowite odtworzenie korony zęba powinno stanowić nieodłączny element prawidłowo wykonanego leczenia kanałowego.

Badania naukowe przeprowadzone na 742 zębach wykazały większy odsetek sukcesu terapeutycznego w przypadku zębów zaopatrzonych szczelną odbudową części koronowej i nieprawidłową obturacją kanałów (79 proc.), niż w grupie zębów z prawidłowo wypełnionymi kanałami i niezadowalającą odbudową korony.[6] Na powodzenie leczenia wpływa także wybór materiału, który zostanie użyty do ostatecznego wypełnienia. W przypadku wypełnień z cementów IRM i amalgamatów obserwowano gorsze efekty długoterminowe w porównaniu z grupą, w której odbudowę wykonano za pomocą kompozytu. Najwyższy wskaźnik powodzenia występował w grupie, w której do ostatecznej odbudowy wykorzystano korony protetyczne.[6]

Przed wyborem metody odbudowy koniecznie należy wziąć pod uwagę:

• jakość i zakres obturacji kanału korzeniowego,
• ilość pozostałych tkanek twardych zęba,
• umiejscowienie zęba w jamie ustnej,
• ząb przeciwstawny – czy jest pokryty koroną, a jeśli tak, to jaką,
• wymagania estetyczne oraz możliwości finansowe pacjenta,
• zakres i rodzaj planowanej rekonstrukcji protetycznej,
• przewidywane obciążenie okluzyjne,
• oczekiwania pacjenta.
  
  

Dopiero po analizie powyższych danych można podjąć decyzję odnośnie do dalszego postępowania

Opcje terapeutyczne w odcinku przednim

Jeśli utrata tkanek twardych zęba jest ograniczona do dostępu endodontycznego wykonanego w punkcie trepanacyjnym i ząb nie jest przebarwiony, wystarczające jest wykonanie wypełnienia kompozytowego.

Jeśli za pomocą materiałów złożonych nie jesteśmy w stanie osiągnąć satysfakcjonującej estetyki, preferowanym postępowaniem będzie wykonanie licówek.[7,8] Mimo że jest to postępowanie zachowawcze, wiąże się z pewną redukcją tkanek. Odbudowa w odcinku przednim z wykorzystaniem koron protetycznych zalecana jest tylko w przypadku znacznej utraty tkanek twardych lub wymiany koron na nowe.

Opcje terapeutyczne w odcinku bocznym

Zęby boczne po leczeniu endodontycznym możemy odbudować, stosując wypełnienia bezpośrednie, pośrednie, a także korony.[9] W przypadku ubytków I klasy wg Blacka, bez zniszczenia guzków zęba, możliwe jest odtworzenie utraconych tkanek za pomocą wypełnienia bezpośredniego.

Gdy mamy do czynienia z bardziej rozległymi ubytkami na dwóch lub trzech powierzchniach oraz w sytuacji, gdy guzki są zniszczone, wskazane jest pokrycie zęba koroną protetyczną lub onlayem.[10] Zęby w odcinku bocznym muszą sprostać bardzo dużym siłom okluzyjnym, a ich niepodparte guzki są wyjątkowo podatne na złamania.