Dostęp Otwarty

Anestezjologia

Podstawy formalno-prawne świadczeń anestezjologicznych

Lek. med. Wojciech Mudyna

Specjalista anestezjologii i intensywnej terapii, ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

Znieczulenie ogólne w leczeniu stomatologicznym wymaga bezwzględnego przestrzegania reguł postępowania, a wszelkie nieprawidłowości mogą skutkować zagrożeniem życia czy trwałym kalectwem pacjenta

Celem kilku artykułów będzie przybliżenie tematyki świadczeń anestezjologicznych w leczeniu stomatologicznym. W kolejnych tekstach zostaną przedstawione merytoryczne zasady ich wykonywania, wskazania, ograniczenia i najczęstsze błędy, a także zostaną opisane zasady prowadzenia sedacji, uzyskanej zarówno środkami dożylnymi, jak i podtlenkiem azotu.

Wydaje się, że w środowisku lekarzy dentystów istnieje istotna nieznajomość zasad rządzących świadczeniami anestezjologicznymi. Z drugiej strony specyfika postępowania anestezjologicznego w stomatologii (typowa też dla chirurgii szczękowo-twarzowej i laryngologii – wspólne pole działania operatora i anestezjologa) wymusza ścisłą współpracę, implikuje konieczność znajomości wzajemnych możliwości i ograniczeń, ale jest też źródłem dodatkowych zagrożeń, niespotykanych w innych działach lecznictwa zabiegowego.

Standardy postępowania

Anestezjologia należy do grupy dyscyplin, których zasady funkcjonowania zostały określone nie tylko przez wiedzę medyczną i doświadczenie zawodowe liderów i autorytetów tej specjalności, ale też opisane w aktach prawnych wysokiej rangi. Obecnie funkcjonującym tego typu dokumentem jest Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą z 20 grudnia 2012 roku (Dz.U. 13.15 z dnia 7 stycznia 2013 r.). Dokument definiuje standardy postępowania medycznego udzielanego przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii, lekarza anestezjologa oraz lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w zakresie następujących świadczeń zdrowotnych:

  • anestezji,
  • intensywnej terapii,
  • resuscytacji,
  • leczenia bólu niezależnie od jego przyczyny,
  • sedacji.

Rozporządzenie określa wymagania lokalowe, sprzętowe, logistyczne i osobowe takich świadczeń. Należy podkreślić, że zasady znieczuleń opisano w normatywnym akcie prawnym, więc nie są sugestiami czy merytorycznymi regułami działania, ale obowiązującym w naszym kraju prawem.

Reguły te zostały również określone w najważniejszym dla anestezjologów akcie nienormatywnym, jakim są Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w celu zwiększenia bezpieczeństwa chorych podczas udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, intensywnej terapii, resuscytacji, leczenia bólu niezależnie od jego przyczyny oraz sedacji (Anestezjologia Intensywna Terapia 2012; tom 44, nr 4: 201-212). Powyższe wytyczne są w zasadzie zgodne z przytoczonym wyżej rozporządzeniem. Różnice dla naszych rozważań są nieistotne.

Wymagany sprzęt

Nie wchodząc we wszystkie zawiłości i szczegóły wspomnianych dokumentów, należy zaznaczyć, że określają one nie tylko reguły postępowania, ale też wymogi sprzętowe i osobowe świadczeń anestezjologicznych, a także stanowiska poznieczuleniowego.

Wyposażenie stanowiska znieczulenia:

  • aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym, aparaturę anestezjologiczną stanowiska znieczulenia ogólnego z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc wyposaża się także w: alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym, alarm rozłączenia w układzie oddechowym, urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania, urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych,
  • worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe,
  • źródło tlenu, powietrza i próżni,
  • urządzenie do ssania,
  • zestaw do intubacji dotchawiczej z rurkami intubacyjnymi i dwoma laryngoskopami,
  • defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji i elektrostymulacji – co najmniej jeden na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub wyodrębnioną salę operacyjną,
  • wyciąg gazów anestetycznych,
  • zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym,
  • znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny,
  • źródło światła,
  • sprzęt do dożylnego podawania leków,
  • fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy,
  • aparat do pomiaru ciśnienia krwi,
  • termometr,
  • pulsoksymetr,
  • monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych,
  • kardiomonitor,
  • kapnometr,
  • monitor zwiotczenia mięśniowego – jeden na stanowisko znieczulenia,
  • monitor gazów anestetycznych – jeden na stanowisko znieczulenia,
  • sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi,
  • urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych,
  • urządzenie do ogrzewania pacjenta – co najmniej jedno na trzy stanowiska znieczulenia,
  • sprzęt do szybkich przetoczeń płynów,
  • sprzęt do regulowanych przetoczeń płynów,
  • co najmniej trzy pompy infuzyjne.

Wyposażenie stanowiska poznieczuleniowego:

  • wózek reanimacyjny i zestaw do konikotomii,
  • defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji,
  • respirator z możliwością regulacji stężenia tlenu w zakresie 21-100 proc. – co najmniej jeden na salę nadzoru poznieczuleniowego,
  • stanowiska nadzoru poznieczuleniowego:
    • źródło tlenu, powietrza i próżni,
    • aparat do pomiaru ciśnienia krwi,
    • monitor EKG,
    • pulsoksymetr,
    • termometr,
  • elektryczne urządzenia do ssania – co najmniej jedno na trzy stanowiska nadzoru poznieczuleniowego,
  • zapewnia się możliwość obserwacji bezpośredniej lub przy użyciu kamer wyposażonych w funkcję autostartu, w szczególności możliwość obserwacji twarzy.

Należy bardzo wyraźnie podkreślić, że nie ma różnicy w wymaganym wyposażeniu stanowiska znieczulenia w związku z rodzajem udzielanego świadczenia. Innymi słowy, czy zabieg dotyczy jamy brzusznej, nogi, czy zęba – gdy jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym, wymogi logistyczne są identyczne. Znajduje to oddźwięk w starym powiedzeniu anestezjologicznym, że być może są drobne zabiegi, ale nie ma drobnych znieczuleń. Ten rygoryzm nie bierze się sam z siebie, nie jest po to, by uprzykrzać życie świadczeniodawcom. Jego podstawą jest założenie, że wszelkie zdarzenia niepożądane w trakcie znieczuleń mogą mieć przebieg bardzo dynamiczny i stanowić ryzyko zgonu lub destrukcyjnych trwałych następstw. Stąd aksjomat, że wyposażenie tych stanowisk musi dać narzędzia do działania w większości sytuacji krytycznych w trakcie znieczulenia i tuż po nim.

Zespół znieczulający – szczegółowo określony

Podobnie dokładnie określone są wymogi osobowe. Rygoryzm zasad dąży do zniwelowania ryzyka krytycznych zdarzeń niepożądanych. Podstawą jest założenie, że jeden pacjent jest znieczulany przez jednego lekarza anestezjologa, przy pomocy jednej pielęgniarki anestezjologicznej. Niezbędna jest stała obecność zespołu znieczulającego przy pacjencie. W opiece pooperacyjnej jest wymagana bezpośrednia obserwacja przez pielęgniarkę anestezjologiczną z możliwością wezwania anestezjologa. Tak określone wymogi osobowe również są stałe, bez względu na rodzaj świadczenia operacyjnego czy dyscyplinę zabiegową. Jakiekolwiek odstępstwa od tych zasad są niedopuszczalne, w tym łączenie zadań związanych ze znieczuleniem czy opieką poznieczuleniową z innymi zadaniami na bloku operacyjnym bądź na konkretnej sali operacyjnej.

Monitorowanie stanu pacjenta

Zakres przyrządowego monitorowania stanu pacjenta w trakcie zabiegu operacyjnego oraz bezpośrednio po nim jest określony przez wymagany sprzęt.

Monitorowanie zdarzeń niepożądanych w medycynie jest trudne. Przeszkodą w pozyskaniu solidnej wiedzy na ich temat jest zarówno niechęć do ujawniania własnych niepowodzeń, jak i bardzo często spotykana wieloczynnikowość zdarzeń. Określenie, który z wielu równocześnie działających na pacjenta czynników spowodował dany efekt, jest trudne, czasem wręcz niemożliwe. Jest to szczególnie wyraźne w medycynie okołooperacyjnej. Jednakże dostępne analizy wykazują, że jednym z głównych powodów krytycznych sytuacji w medycynie okołooperacyjnej jest brak odpowiedniego sprzętu i wyszkolonego personelu (szerzej na ten temat w kolejnym artykule). Tu należy podkreślić, że szczególne wymogi leczenia stomatologicznego, wnoszące większe ryzyko powikłań przy znieczuleniach ze strony dróg oddechowych, stawiają przed personelem znieczulającym szczególne wyzwania. Wspólne pole działania operatora i anestezjologa stwarza większe ryzyko powikłań ze strony dróg oddechowych. Wszelkie tego typu zdarzenia mogą być groźne. Personel powinien być doświadczony w znieczulaniu do tego typu zabiegów, co zdecydowanie ułatwia szybką ocenę sytuacji i właściwe postępowanie.