Dostęp Otwarty

Poznaj paragrafy

Formularz zgody – narzędzie ochrony przed roszczeniami

Daria Wierzbińska

Prawniczka, specjalistka prawa medycznego i farmaceutycznego

Lekarze zbyt często bagatelizują ciążący na nich obowiązek informowania pacjenta o planowanych zabiegach i możliwych powikłaniach

O tym, ile może kosztować nieprawidłowe poinformowanie pacjenta, przekonał się chirurg stomatolog, do którego zgłosiła się pacjentka w celu usunięcia zatrzymanego zęba 38. Złożyła podpis pod standardową pieczątką wyrażającą zgodę na zabieg operacyjny z dopiskiem „w znieczuleniu ogólnym”, która została umieszczona w historii choroby. Podczas zabiegu doszło do powikłania w postaci złamania trzonu żuchwy, co w konsekwencji doprowadziło do złożenia przez pacjentkę powództwa przeciwko lekarzowi w procesie cywilnym.

W toku postępowania sądowego ustalono, że lekarz nie popełnił błędu medycznego, jednak naruszył prawa pacjentki, nie udzieliwszy jej wyczerpującej informacji, szczególnie o możliwych komplikacjach. Specjalista twierdził, że pacjentka została poinformowana ustnie o przebiegu zabiegu chirurgicznego oraz o możliwych powikłaniach, w następstwie czego podpisała zgodę na tego rodzaju procedurę. Potwierdzeniem miała być podpisana przez nią adnotacja w historii choroby. Sąd jednakże uznał twierdzenia lekarza za nieudowodnione, nie dając wiary ustnemu udzieleniu wyczerpującej informacji pacjentce, ponieważ nie istniał żaden dokument wskazujący na to, że uzyskała ona odpowiednie wyjaśnienia. Sąd wskazał, że wywiad przeprowadzony przed zabiegiem był na tyle ogólny, że pacjentki nie zapytano nawet, czy jest w trakcie miesiączkowania, co jest standardem postępowania ze względu na ryzyko wystąpienia nadmiernego krwawienia.

Biorąc to pod uwagę, sąd uznał, że doszło do naruszenia podstawowego prawa pacjenta, jakim jest prawo do informacji, przewidziane w art. 9 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, oraz zasądził na rzecz pacjentki 10 tys. zł tytułem zadośćuczynienia.

Do naruszenia tego prawa dochodzi już z chwilą nieudzielenia informacji pacjentowi, a w takim przypadku nie ma znaczenia fakt, czy wystąpiły skutki w postaci uszkodzenia lub rozstroju zdrowia. Już samo niedoinformowanie czy udzielenie informacji niepełnej lub niezrozumiałej stanowi naruszenie praw, ponieważ uniemożliwia pacjentowi podjęcie świadomej zgody na zabieg. Sąd wskazał, że wymogu poinformowania pacjenta nie może spełnić często używana tzw. zgoda formułkowa w postaci podpisu pacjenta pod pieczątką na pisemnej historii choroby.

Skuteczna informacja, czyli jaka?

Nałożony na dentystę obowiązek udzielania informacji pacjentowi wynika przede wszystkim z Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 31). Również Kodeks Etyki Lekarskiej zobowiązuje do poszanowania prawa pacjenta i świadomego udziału w podejmowaniu decyzji dotyczących jego zdrowia (art. 13 ust. 1). Umożliwienie udziału wyraża się przede wszystkim w informowaniu pacjenta oraz zapewnieniu odpowiedzi na zadawane przez niego pytania tak, aby wyrażona przez niego zgoda na zabieg była „objaśniona” oraz „świadoma”. Tylko wtedy jest ważna w świetle obowiązujących przepisów prawa, na co wielokrotnie wskazywały sądy w orzeczeniach zapadłych w sprawach wytoczonych przeciwko lekarzom. Jak wskazał Sąd Najwyższy, „sama aprobata pacjenta dokonania zabiegu, uzyskana w sytuacji braku uprzedniego udzielenia mu przystępnej informacji, nie może być traktowana jako zgoda w rozumieniu art. 32 i 34 Ustawy z 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty” (Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 16 maja 2012 r., sygn. akt: III CSK 227/11). Zgoda taka będzie zatem nieważna w świetle obowiązujących przepisów prawa, w związku z czym postępowanie lekarza – wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta – będzie bezprawne.

Pacjent powinien być poinformowany o wszystkich aspektach leczenia (zaletach, wadach, związanym z nim ryzykiem, a także kosztach), zanim zgodzi się na jego rozpoczęcie, przy czym informacji trzeba mu udzielić w sposób przystępny. Należy zatem możliwie dokładnie opisać problem, używając prostego, zrozumiałego dla laika języka, bez fachowej nomenklatury. Ważnym elementem informacji są „dające się przewidzieć następstwa zastosowania albo zaniechania danej metody”. Jak wskazał Sąd Najwyższy, „jeżeli w ramach przewidywalnych, choćby nawet występujących rzadko, następstw zabiegu operacyjnego mieszczą się komplikacje, które mają szczególnie niebezpieczny charakter dla zdrowia lub zagrażają życiu, pacjent powinien być o nich poinformowany”.

Należy poinformować pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego o:

  • stanie zdrowia pacjenta,
  • rozpoznaniu,
  • proponowanych oraz możliwych metodach diagnostyki oraz leczenia,
  • możliwych do przewidzenia następstwach zastosowania albo zaniechania danej metody,
  • wynikach leczenia,
  • rokowaniu.

Powyższe nie oznacza jednak, że w każdym przypadku lekarz ma obowiązek wyjaśniania pacjentowi wszelkich skutków danego zabiegu. Zakres informacji uzależniony jest od rodzaju wykonywanej procedury oraz prawdopodobieństwa wystąpienia negatywnych rezultatów. Będzie najszerszy w przypadku zabiegów o charakterze estetycznym – w takich sytuacjach dentysta powinien udzielić pacjentowi szczegółowej informacji o każdym, nawet bardzo rzadko występującym powikłaniu. Zaś w przypadku, gdy zachodzą bezwzględne wskazania do wykonania zabiegu, zakres informacji jest węższy – lekarz wskazuje jedynie cel i rodzaj operacji oraz zwykle występujące następstwa.

Formularz zgody na zabieg jako złoty środek

Jeszcze kilka lat temu na pytanie padające od prowadzących sympozja dla lekarzy: „Czy przeciwko komuś z państwa toczy się bądź toczyło się postępowanie sądowe wytoczone przez pacjenta?”, ręce w odpowiedzi podnosili nieliczni. Dzisiaj twierdząco odpowiada już ponad połowa stomatologów. Bez wątpienia wynika to z większej świadomości pacjentów w zakresie ich praw, ale nierzadko też z ich roszczeniowości. Jednym ze sposobów na uniknięcie bezpodstawnych oskarżeń o nieudzielenie informacji, a tym samym zapewnienie lekarzom ochrony prawnej, są formularze zgody na zabieg.

Mimo że prawo nie wymaga udzielenia informacji na piśmie, zalecane jest, aby dentysta poprosił pacjenta o podpisanie odpowiedniego dokumentu. Jak wskazano powyżej, treść jego uzależniona będzie od charakteru przeprowadzanego zabiegu (np. formularz zgody na leczenie endodontyczne, chirurgiczno-implantologiczne czy na wybielanie zębów). Każdy powinien jednak zawierać oświadczenie, że pacjent został poinformowany o wszystkich powyżej wskazanych aspektach danego zabiegu. Informacje zawarte w formularzu muszą być zrozumiałe, przekazane w prosty i możliwie zwięzły, aczkolwiek wyczerpujący sposób. W razie wątpliwości pacjenta powinny zostać uzupełnione przez lekarza ustnie. Co ważne, każdy formularz musi być opatrzony datą i podpisany przez pacjenta. Tak sporządzone formularze należy przechowywać w dokumentacji pacjentów.

Poza formularzami istotne jest dokładne prowadzenie akt pacjentów/kart leczenia. W aktach tych powinien znajdować się dokładny zapis przebiegu całego leczenia, czyli adnotacje o wszystkich dokonywanych przez stomatologa czynnościach, zastosowanych metodach, podawanych lekach, zaleceniach po zabiegu, a także stosowania się do nich przez pacjenta. Dokumenty te stanowić mogą dowód w razie ewentualnego postępowania sądowego, a tym samym uchronić lekarza przed poniesieniem odpowiedzialności za naruszenie prawa pacjenta.