Dostęp Otwarty

Anestezjologia

Merytoryczne zasady realizacji świadczeń anestezjologicznych

Lek. med. Wojciech Mudyna

Ordynator Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

Warto odpowiedzieć sobie na pytania, u kogo, gdzie, z kim i jak wykonywać leczenie stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym

W poprzednim artykule określono warunki wykonywania świadczeń anestezjologicznych. W tym zostaną opisane merytoryczne zasady ich realizacji.

Kwalifikacja/przygotowanie do zabiegu

Poddawanymi leczeniu stomatologicznemu w znieczuleniu ogólnym są zazwyczaj pacjenci niewspółpracujący z powodu wieku lub stanu zdrowia, nietolerujący perswazji i podawania środków znieczulenia miejscowego, szczególnie małe dzieci i osoby z zaburzeniami psychicznymi. Postępowanie anestezjologiczne ma być bezpieczne i umożliwić skuteczne leczenie.

Small 8815

Tabela 1. Klasyfikacja stanu ogólnego i ryzyka okołooperacyjnego wg ASA

Znieczulenie powinno być poprzedzone zebraniem właściwego wywiadu z pacjentem lub jego rodziną w przypadku dzieci czy osób z utrudnionym kontaktem. Należy ustalić wydolność poszczególnych układów, choroby towarzyszące, stosowane leczenie, alergie, ewentualne poprzednie zabiegi i znieczulenia oraz reakcje na nie, jak również zdarzenia niepożądane związane ze znieczuleniem występujące w rodzinie pacjenta. Przed zabiegiem trzeba też wykonać podstawowe badanie fizykalne. Zebranie wywiadu oraz badanie jest najważniejsze w ocenie ryzyka operacyjnego, które jest zazwyczaj określane według skali American Society of Anaesthesiologists (ASA). Określa ona ryzyko okołooperacyjne jako prawdopodobieństwo zgonu w okresie okołozabiegowym i opiera się na ocenie przedoperacyjnej wydolności wieloukładowej. Stopnie skali i ich skróconą charakterystykę przedstawia tabela 1.

Skala ta ma ewidentne wady, np. nie uwzględnia bardzo ważnych czynników, jak rodzaj i długość zabiegu, stopień ciężkości choroby stanowiącej powód operacji, wiek pacjenta i innych. Stanowi jednak proste i uniwersalne narzędzie stosowane na całym świecie.

W warunkach chirurgii jednego dnia powinno się znieczulać pacjentów z ryzykiem I i II w skali ASA, u pacjentów z wyższymi stopniami ryzyka okołooperacyjnego znieczulenie jest względnie przeciwwskazane, chociaż w przypadku osób z ryzykiem w stopniu III należy rozważyć stosunek potencjalnego ryzyka do spodziewanych korzyści i decyzja może być podjęta indywidualnie.

Wywiad i badanie fizykalne określają zakres badań dodatkowych: laboratoryjnych i obrazowych. Nie stwierdzono zależności pomiędzy eskalacją badań dodatkowych a bezpieczeństwem znieczulanego pacjenta. Powinny być one wykonane celowo, mają dopełnić obraz medyczny pacjenta. Z przyczyn praktycznych oraz przyzwyczajenia często są one robione schematycznie, co w nowoczesnej anestezjologii jest krytykowane i wydaje się nie mieć wartości dodanej. U zdrowych i nieobciążonych pacjentów badania dodatkowe często nie są w ogóle konieczne.

Small 3 opt

Maska krtaniowa.

Konsultacje specjalistyczne, np. lekarza rodzinnego lub kardiologa, powinny opisywać stan pacjenta oraz – co niezwykle ważne – odpowiadać na pytanie, czy jest optymalny pod kątem wyrównania wydolności układowej. Konsultacje w żaden sposób nie mogą kwalifikować lub dyskwalifikować pacjenta od znieczuleń, to powinno pozostać domeną anestezjologii.

Optymalnie jest, gdy lekarz anestezjolog może przeprowadzić ocenę pacjenta przed zabiegiem w czasie, który pozwoli na ewentualną poprawę stanu chorego. W praktyce jest to często trudne i pacjenci są przygotowywani przez lekarzy specjalności zabiegowych. Zasady tego przygotowywania powinny być wtedy wcześniej określone wspólnie przez chirurgów i anestezjologów i wzajemnie akceptowane. W takiej sytuacji bezpośrednio przed znieczuleniem anestezjolog ma obowiązek krytycznej oceny stanu pacjenta i zakwalifikowania go do zabiegu bądź jego odroczenia.

Należy jeszcze podkreślić, że zaburzenia psychiczne i rozwojowe dzieci mogą być częścią zespołów patologicznych obejmujących inne narządy i układy, zwiększających ryzyko okołooperacyjne. W tej grupie szczególnie ważna jest skrupulatność na każdym etapie postępowania, od oceny stanu zdrowia zaczynając.

Warunki wykonania zabiegu

Miejsce zabiegu

Zabiegi stomatologiczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym powinny się odbywać na salach operacyjnych wyposażonych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa (w sprzęt monitorujący i ratunkowy, jak każda inna sala operacyjna), o czym napisano w poprzedniej części artykułu.

Zespół

Personel powinien być doświadczony w znieczulaniu tego typu zabiegów i spełniać wymagania przepisów prawa, o czym również pisaliśmy. Zespołowi chirurgicznemu powinny być znane podstawowe zasady, możliwości i ograniczenia.

W metodyce zabiegu obowiązuje zasada zabezpieczenia drożności dróg oddechowych. Drugim aksjomatem jest jak najmniejsza inwazyjność i możliwa bezbolesność działań.