Program edukacyjny

Dokumentacja medyczna w chirurgii stomatologicznej

Dr n. med. Magda Aniko-Włodarczyk1

Lek. dent. Aleksandra Jaroń1

Dr n. med. Olga Preuss1

Dr hab. med. Grzegorz Trybek2

1Zakład Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie, kierownik: dr hab. med. Grzegorz Trybek

2Kierownik Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Adres do korespondencji: Dr n. med. Magda Aniko-Włodarczyk, Zakład Chirurgii Stomatologicznej PUM w Szczecinie, al. Powstańców Wlkp. 72/18, 70-111 Szczecin, e-mail: magdaniko@wp.pl

Właściwe i rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej stanowi opis wiedzy dotyczącej badania przedmiotowego, podmiotowego oraz leczenia. Zabiegi z dziedziny chirurgii stomatologicznej obarczone są pewnym ryzykiem powikłań, z tego względu historia zdrowia i choroby pacjenta dotycząca tych procedur prowadzona przez specjalistę chirurgii stomatologicznej lub lekarza dentystę nie powinna budzić żadnych wątpliwości.

Dokumentacja medyczna jest zbiorem informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta oraz przebiegu procesu leczniczego odbywającego się w zakładach opieki zdrowotnej.[1] Jest ona integralną częścią pracy lekarza.[2] Stanowi opis wiedzy na temat pacjenta, uzyskanej podczas badania podmiotowego, przedmiotowego, a także protokół wykonanych procedur medycznych, zarówno diagnostycznych, jak i leczniczych.[3]

Właściwe prowadzenie dokumentacji medycznej, jej transparentność i jakość mogą mieć wpływ na zdrowie i życie pacjenta, a także w przypadku sporów (np. pomiędzy pacjentem a lekarzem dentystą) może stanowić decydujący materiał dowodowy. Ze względu na to bardzo ważne jest zachowanie szczególnej staranności w jej prowadzeniu. Aktami prawnymi zobowiązującymi do prowadzenia dokumentacji medycznej są ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta.[2,4,5]

Należy pamiętać, że sumienne prowadzenie dokumentacji medycznej pozwala zadbać nie tylko o bezpieczeństwo pacjenta, ale również chroni lekarza przed skutkami wypływającymi z odpowiedzialności zawodowej.

Prowadzenie dokumentacji medycznej może mieć dwie formy – papierową i elektroniczną. Obowiązek prowadzenia dokumentacji elektronicznej, początkowo ustanowiony na lipiec 2014 roku, został przesunięty na sierpień roku 2017, po kolejnej nowelizacji odroczono go do 1 stycznia 2018 roku, a następnie na 1 stycznia roku 2019.[6] Przyczyną ciągłego przesuwania terminu wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej jest brak przygotowania systemów informatycznych do prowadzenia e-dokumentacji w placówkach medycznych.

Obecnie podstawę prawną porządkującą temat dokumentacji medycznej tworzą:

1) ustawa z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. nr 28, poz. 152 z 1997 r. ze zm.),

2) rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2015 poz. 2069),

3) ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 nr 52 poz. 417).

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Dokumentacja medyczna

Zgodnie z rozporządzeniem[7] każda osoba prowadząca dokumentację medyczną musi przestrzegać określonych zasad. Najważniejszymi z nich są:

Oświadczenia i zgody pacjenta

Dokumentacja pacjenta powinna zawierać oświadczenia podpisane przez pacjenta. Wyróżnia się oświadczenia obowiązkowe, które wprost wynikają z przepisów prawa (ustawy o prawach [...]

Dokumentacja chirurgiczna

Zabiegi chirurgii stomatologicznej obarczone są ryzykiem, z tego względu historia zdrowia i choroby pacjenta prowadzona przez specjalistę chirurgii stomatologicznej nie powinna [...]

Podsumowanie

Dokumentacja medyczna jest nie tylko zbiorem informacji na temat przebiegu badań i leczenia pacjenta, ale – rzetelnie prowadzona – nierzadko jest [...]