Poznaj paragrafy

Dokumentacja medyczna w praktyce zawodowej lekarza dentysty – zasady jej prowadzenia i przechowywania

Paweł Strzelec

Radca prawny, sędzia Sądu Dyscyplinarnego Okręgowej Izby Radców Prawnych w Lublinie

Adres do korespondencji: Paweł Strzelec, e-mail: pstrzelec@o2.pl

W opracowaniu omówiono podstawowe regulacje prawne dotyczące dokumentacji medycznej. Wskazano na niezbędne elementy, jakie powinna zawierać dokumentacja prowadzona w postaci papierowej i elektronicznej oraz przedstawiono problematykę jej przechowywania.

Bezpieczne wykonywanie zawodu lekarza to nie tylko prawidłowy proces udzielania świadczeń medycznych, ale również sfera związana z właściwie prowadzoną dokumentacją medyczną. Przepisy prawa określają niezbędne warunki, jakie powinny zostać spełnione przy prowadzeniu dokumentacji. Precyzyjnie określono okresy przechowywania różnych rodzajów dokumentacji oraz krąg podmiotów uprawnionych do dostępu do dokumentacji. Poszczególne elementy dokumentacji medycznej zawierają istotne informacje dotyczące postępowania medycznego, są utrwaloną formą obrazującą wykonane czynności, kolejne wpisy zawierają również dane dotyczące stanu pacjenta zwracającego się o udzielenie świadczenia. Obiorcą treści zawartych w dokumentacji są inne osoby wykonujące zawody medyczne, podmioty, w których pacjent podejmuje leczenie, on sam jako beneficjent świadczeń zdrowotnych, ale również osoba dokonująca wpisów, np. w przypadku kolejnej wizyty pacjenta. Należy podkreślić, iż prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej ma ogromne znaczenie zarówno w kontekście działań kontrolnych uprawnionych organów (m.in. NFZ-tu czy Rzecznika Praw Pacjenta), ale także ewentualnych (niestety coraz częstszych) sporów z pacjentami.

Podstawy prawne regulujące prowadzenie dokumentacji medycznej oraz jej rodzaje

Obowiązujące przepisy nie definiują pojęcia „dokumentacja medyczna”. Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy o działalności leczniczej, przez dokumentację medyczną należy rozumieć dokumentację, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentacja medyczna dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną – odnoszącą się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych,

2) dokumentację zbiorczą – odnoszącą się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje natomiast:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych,
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Niezbędne elementy dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 25 ustawy o prawach pacjenta niezbędnymi elementami, które powinna zawierać dokumentacja medyczna, są:

Ważne wpisy fakultatywne w dokumentacji medycznej

W wielu przypadkach, oprócz obligatoryjnych wpisów w dokumentacji medycznej omówionych powyżej, dokumentacja może zawierać szereg wpisów pozwalających nawet po upływie dłuższego [...]

Szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej

Kolejny raz w ostatnich latach ustawodawca prolongował wprowadzenie powszechnego obowiązku prowadzenia dokumentacji w formie elektronicznej. Niemniej wiele praktyk lekarzy dentystów prowadzi [...]

Sposób i czas przechowywania dokumentacji medycznej

Podstawowym obowiązkiem związanym z przechowywaniem dokumentacji medycznej jest spełnienie warunków zabezpieczających ją przed zniszczeniem, uszkodzeniem, utratą i dostępem osób nieupoważnionych (§ [...]

Postępowanie z dokumentacją medyczną po zaprzestaniu wykonywania działalności leczniczej

W przypadku zaprzestania wykonywania działalności leczniczej (wykreślenia z odpowiedniego rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą), podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przekazuje dokumentację medyczną [...]