Dr hab. n. med. prof. nadzw. Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska

W bieżącym numerze, w dwóch artykułach: „Wybrane powikłania zabiegów mikrochirurgicznych w endodoncji” oraz „Powikłania w leczeniu endodontycznym – środki dewitalizujące i płuczące”, opisano możliwe powikłania występujące podczas chirurgicznych i niechirurgicznych zabiegów endodontycznych. Autorki jednej z publikacji wśród przytoczonych klasyfikacji uwzględniły podział na powikłania wczesne i późne.

Wczesne powikłania są zwykle związane z błędami popełnianymi podczas leczenia kanałowego, natomiast późne są jego następstwem i często wykrywa się je przypadkowo.

Leczenie endodontyczne to nie tylko, jak zwykło się uważać, znajomość anatomii i identyfikacja budowy morfologicznej zęba oraz sprawność operatora umożliwiająca opracowanie i wypełnienie skomplikowanego systemu kanałowego, ale też kontrolowanie wyników leczenia. Pierwotny sukces może zakończyć się późnym niepowodzeniem, bowiem o pozytywnym zakończeniu terapii świadczy, obok jakości leczenia kanałowego, stan zdrowia przyzębia wierzchołkowego. Nawet bezobjawowe zmiany w tkankach okołowierzchołkowych zębów poddanych terapii są widoczną oznaką porażki lekarza.

Zgodnie ze standardami przyjętymi przez Europejskie Towarzystwo Endodontyczne monitorowanie jest koniecznym elementem leczenia kanałowego, a jego celem jest kontrolowanie stanu zdrowia przyzębia wierzchołkowego. Ocenie podlega proces gojenia lub rozwoju zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych, określany na podstawie badań klinicznych i radiologicznych. Brak objawów klinicznych takich jak: ból, obrzęk czy przetoka oraz prawidłowy obraz tkanek okołowierzchołkowych na zdjęciu RTG są dowodem na to, że terapia zakończyła się sukcesem.

Towarzystwo rekomenduje, aby wyniki leczenia kanałowego były oceniane co najmniej po roku. Jak wynika z badań, po tym czasie około 90 proc. uszkodzeń struktury kości wykazuje wyraźne objawy odbudowy, a przynajmniej 50 proc. z nich ulega wygojeniu. Stwierdzenie objawów gojenia nie jest równoznaczne z wyleczeniem, jeżeli proces regeneracji kości nie został jeszcze zakończony; niezbędna jest dłuższa obserwacja przez następny rok. Po dwóch latach zdecydowana większość zmian ulega całkowitemu wygojeniu i wówczas monitorowanie można zakończyć, chociaż panuje też pogląd, że zęby leczone endodontycznie powinny podlegać kontroli przez całe życie.

Zgodnie z przyjętymi zasadami dopuszczalne jest oczekiwanie na odbudowę uszkodzonych struktur przyzębia do czterech lat po zakończeniu procesu leczenia.

W przypadku gdy podczas monitorowania można zauważyć pojawienie się „nowej” zmiany lub już istniejąca ulegnie powiększeniu, konieczna jest kolejna ingerencja w postaci powtórnego leczenia endodontycznego lub zabiegu chirurgicznego.

Trzeba jednak podkreślić, że obserwowane w okolicy okołowierzchołkowej przejaśnienie nie zawsze oznacza obecność zmiany patologicznej. W niektórych przypadkach, szczególnie po zabiegach chirurgicznych, możliwe jest gojenie z wytworzeniem blizny, która jako tkanka włóknista jest widoczna na zdjęciu RTG. Blizna utrudnia tworzenie kości, ale jest pozbawiona komórek zapalnych i uważa się ją za końcowy efekt gojenia. Jedną z przyczyn utrudnionego gojenia opisaną w piśmiennictwie jest ziarniniak „celulozowy”. Celuloza pochodzi z waty i sączków papierowych używanych podczas leczenia. Polisacharydy roślinnych ścian komórkowych nie są trawione w jelitach i nie są rozkładane przez komórki układu odpornościowego. Ziarniniak jest patologiczną reakcją na ciało obce, podobnie jak na materiał znajdujący się poza wierzchołkiem korzenia zęba, np. uszczelniacz, gutaperkę czy talk pochodzący z ćwieków gutaperkowych. Drażniąco mogą działać też sole wapnia uwalniane z wodorotlenku wapnia. Inną przyczyną utrudnionej lub niecałkowitej odbudowy kości bywa również przeciążenie zęba.

Przedstawione przypadki stanowią wyzwanie diagnostyczne dla lekarza i powinny być wnikliwie rozważone przed podjęciem kolejnej interwencji w zębach klinicznie asymptomatycznych. Istnieje pogląd, że czas monitorowania może ulec wydłużeniu, jeżeli na okresowo wykonywanych kontrolnych zdjęciach RTG zauważalne jest zmniejszanie rozmiarów przejaśnienia wierzchołkowego.