Stomatologia interdyscyplinarna

Pacjent z chorobą rzadką w gabinecie. Zespół Pradera-Williego

Dr n. med. Irena Duś-Ilnicka1
Justyna Buchta2

1 Katedra i Zakład Patologii Jamy Ustnej, Wydział Lekarsko-Stomatologiczny Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

2 Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Studenckie Towarzystwo Zdrowia Jamy Ustnej przy Katedrze i Zakładzie Patologii Jamy Ustnej

Adres do korespondencji:

Dr n. med. Irena Duś-Ilnicka

e-mail: irena.dus-ilnicka@umed.wroc.pl

Small irena dus ilnicka opt

Dr n. med. Irena Duś-Ilnicka

Small justyna buchta opt

Justyna Buchta

Zespół Pradera-Williego to rzadka choroba genetyczna, której manifestacje w jamie ustnej mogą budzić zainteresowanie stomatologów w odniesieniu do sposobów oraz możliwości leczenia. W niniejszym artykule objawy zostały opisane z podziałem na zaburzenia rozwojowe zębów, związane z próchnicą i ubytkami niepróchnicowego pochodzenia, a także z zaburzeniami dotyczącymi wydzielania śliny oraz mikroflory jamy ustnej i schorzeń periodontologicznych.

Jak podają Molina-García i wsp.,[1] Komisja Europejska definiuje choroby rzadkie (RD) jako wszystkie o częstości występowania mniejszej niż 5 przypadków na 10 tys. w populacji. Poza tą ogólną definicją, każde z państw ma możliwość zastosowania własnego jej doprecyzowania. Jak podają autorzy, w Hiszpanii instytucja odpowiadająca za epidemiologię chorób rzadkich włącza do definicji:

  • przewlekłość,
  • brak wystarczającej wiedzy na temat etiologii choroby,
  • brak lub słabą dostępność leczenia,
  • znaczne obciążenie chorobą,
  • ograniczenia jakości życia pacjenta.[1]

U genetycznej podstawy zespołu Pradera-Williego (Prader-Willi syndrome – PWS) leży mutacja chromosomowa polegająca na delecji części długiego ramienia chromosomu 15q11.2-q13. W różnych populacjach zespół występuje z częstotliwością od 1:10 tys. do 1:50 tys. żywych urodzeń.[2-4] Jak podają Song i wsp., obecnie diagnostyki laboratoryjnej PWS można dokonać za pomocą analizy metylacji DNA, hybrydyzacji fluorescencyjnej in situ, analizy mikromacierzy chromosomalnych oraz poprzez analizę cech dysmorficznych lub cech klinicznych pacjenta.[4]

W starszych publikacjach stosowano inną nazwę PWS, której obecnie już się nie używa – HHHO. Jest to akronim słów hypotonia-hypomentia-hypogonadism-obesity, czyli:

  • hipotonia mięśniowa – obniżenie napięcia mięśni,
  • hipomencja – upośledzenie umysłowe,
  • hipogonadyzm hipogonadotropowy – niedorozwój narządów płciowych,
  • obesity – otyłość.[5]

Zespół Pradera-Williego występuje rzadko. Jego objawy w jamie ustnej są nieodłącznym aspektem przebiegu choroby.[1] Jednak opisy przypadków często nie są raportowane w stomatologii, dlatego niniejszy artykuł ma na celu przybliżenie czytelnikowi tego zespołu.

Wraz z wiekiem objawy zespołu Pradera-Williego zmieniają się, w związku z czym poszczególne symptomy można przyporządkować do konkretnego wieku. Najbardziej powszechnym objawem w okresie noworodkowym i niemowlęcym (do 2. r.ż.) jest hipotonia i związane z nią problemy z odruchem ssania lub słabe reakcje na bodźce zewnętrzne.[1] Morfologicznie PWS manifestuje się poprzez wąskie, wypukłe czoło, migdałowate oczy, opadnięte kąciki ust, wąską twarz, wąską wargę górną, małożuchwie oraz małe dłonie i stopy. Po urodzeniu dziecko z PWS przechodzi od fazy hipotonii i trudności w żywieniu, przez krótki okres unormowanego odżywiania i wzrostu wagi, do hiperfagii, której towarzyszy niemożność osiągnięcia uczucia sytości, co jest spowodowane przez defekt podwzgórza. Końcowy efekt stanowi otyłość, która, gdy jest niekontrolowana, może wywołać cukrzycę.[3,6] W wieku dziecięcym (6.-12. r.ż.) zauważa się niski wzrost, małe dłonie i stopy, opóźnienie w rozwoju i hipogonadyzm.[1,3]

W wieku nastoletnim (13.-18. r.ż.) mogą być obserwowane problemy z uczeniem się[1] i hiperfagia, która predysponuje do dalszego rozwoju otyłości. Część z obserwowanych zachowań, takie jak: nadaktywność, trudności w skupieniu uwagi czy trudności w zmianie rutynowych czynności, spełnia kryteria do zdiagnozowania autyzmu.[5] Inne symptomy związane z przejściem od wieku dziecięcego do dorosłości osób dotkniętych PWS to: hipogonadyzm, opóźnione dojrzewanie płciowe, centralny niedobór hormonów nadnerczy (central adrenal insufficiency CAI), niedoczynność tarczycy, niedobór hormonu wzrostu, cukrzyca oraz bezdech senny.[3]

Zaburzenia rozwojowe zębów wśród pacjentów z PWS

Jednymi z głównych objawów stomatologicznych zespołu Pradera-Williego są hipoplazja szkliwa oraz opóźnione wyrzynanie zębów.[7] Wystąpienie hipoplazji szkliwa, jak dowodzą badania naukowe, jest bardziej prawdopodobne u dzieci z bardzo niską masą urodzeniową (very low birth weight – VLBW).[8,9] U noworodków z VLBW występują zaburzenia w homeostazie wapnia, które skutkują nieprawidłowym tworzeniem macierzy szkliwa i defektami mineralizacji. W okresie postanatalnym dzieci z VLBW mogą wymagać wielokrotnych intubacji i wentylacji mechanicznej. Do przyczyn decydujących o konieczności intubacji należą m.in. zaostrzona niewydolność oddechowa i bezdech.[10] Intubacja i wentylacja mechaniczna mogą uszkadzać zawiązki zębów, zatem hipoplazja szkliwa u dzieci o bardzo niskiej masie urodzeniowej jest skutkiem zdarzeń zarówno w okresie pre-, jak i postnatalnym.[8] Można zatem wnioskować, że występowanie hipoplazji szkliwa u dzieci z PWS może być związane z ich niską masą urodzeniową. Hipoplazję szkliwa można również łączyć z niewłaściwym przyswajaniem pokarmów w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie.[11] Innymi zaburzeniami w rozwoju zębów w przebiegu PWS są hipodoncja lub występowanie zębów nadliczbowych.[12]

Próchnica i ubytki niepróchnicowego pochodzenia

U pacjentów z PWS potwierdza się występowanie licznych ubytków próchnicowych, w tym próchnicę kwitnącą (rampant caries),[4] która charakteryzuje się zaawansowanym, ciężkim uszkodzeniem wielu zębów jednocześnie.[3,13] Do rozwoju próchnicy predysponują gęsta i lepka ślina oraz hiperfagia prowadząca do większego spożywania cukrów prostych.[3] Istotnym problemem dotykającym osoby z zespołem Pradera-Williego jest utrata tkanek zęba spowodowana czynnikami niepróchnicowymi (tooth wear). Należą do nich:

  • atrycja,
  • erozja,
  • abrazja.

Atrycja to utrata szkliwa oraz zębiny w wyniku kontaktów zębów antagonistycznych, natomiast abrazja dotyczy utraty tkanek zęba spowodowanej siłami wytwarzającymi się podczas kontaktu zębów z ciałami obcymi.[4,14] Erozja dotyczy utraty zdrowych tkanek zęba wywołanej przez kwasy pochodzenia niebakteryjnego zewnętrznego lub wewnętrznego.

Przyczyn zużycia tkanek zęba jest wiele, jednak najczęstszymi są erozja oraz zgrzytanie zębami.[15,16] U pacjentów z PWS wykazano również zaburzenia w przyjmowaniu płynów związane ze zmianami w podwzgórzu. Większość pacjentów z PWS biorących udział w badaniu potwierdzała niechęć do picia wody w dzieciństwie.[16] Zamiast wodą, zgłaszano większe zainteresowanie napojami słodzonymi, które mają wyższy potencjał erozyjny.[17] Innym czynnikiem wywołującym erozję zębów jest refluks żołądkowo-przełykowy (gastro-oesophageal reflux – GERD), często występujący u chorych na PWS. Badania wykazały, że pacjenci ze stwierdzonym obturacyjnym bezdechem sennym i podwyższonym BMI częściej zgłaszają objawy wskazujące na GERD. Należy zaznaczyć, że obturacyjny bezdech senny jest jednym z zaburzeń występujących w przebiegu PWS, a otyłość, jak już wcześniej wspomniano, to jeden z objawów PWS.[4] Ponadto otyłość brzuszna może być uznawana za ważny czynnik ryzyka wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego. Erozję uznaje się za główny czynnik utraty substancji mineralnych tkanek twardych zębów na wolnych powierzchniach nieokluzyjnych.[15,16]

Zgrzytanie zębami powoduje utratę tkanek zęba, którą klasyfikuje się jako atrycję, często uznawaną za przyczynę zużycia powierzchni siecznych i żujących. Do potencjalnych powodów występowania zgrzytania wśród pacjentów z PWS zalicza się czynniki psychologiczne, wrażliwość na stres, wybudzenia w trakcie snu z towarzyszącym wzrostem tętna i aktywnością mięśni prowadzącą do zaciskania żuchwy.[16]