Dr hab. n. med. prof. nadzw. Elżbieta Bołtacz-Rzepkowska

Do napisania felietonu do bieżącego numeru „Medical Tribune Stomatologia” zainspirował mnie artykuł prof. dr hab. med. Ingrid Różyło-Kalinowskiej zatytułowany „Ultrasonografia w stomatologii – czy warto i kiedy?”. Oczywiście że warto – zarówno przeczytać artykuł, jak i stosować w praktyce przedstawioną technikę obrazowania, tym bardziej że jest nieinwazyjna i nie wymaga specjalnych przygotowań. Artykuł z jednej strony uświadomił mi, jak szerokie możliwości diagnostyczne daje współczesna medycyna, a z drugiej po raz kolejny znaną prawdę, że w zakresie mojej specjalności, stomatologii zachowawczej z endodoncją, lekarz nie dysponuje skuteczną metodą, która umożliwiłaby faktyczną ocenę stanu miazgi.

Miazga jest unikalną tkanką zawierającą naczynia i nerwy, znajduje się w zamkniętej przestrzeni komory miazgi. Otaczające ją twarde tkanki zapewniają ochronę przed bodźcami mechanicznymi i mikrobiologicznymi pochodzącymi z jamy ustnej, ale sprawiają, że jest ona niedostępna bezpośredniemu badaniu klinicznemu. W przypadku utraty strukturalnej integralności twardych tkanek, np. w wyniku próchnicy, pęknięcia lub złamania, zostaje otwarta droga dla mikroorganizmów i toksyn, co skutkuje stanami chorobowymi miazgi.

Wiarygodna ocena stanu miazgi odgrywa istotną rolę w planowaniu i przebiegu leczenia endodontycznego. Jest to ważny problem w stomatologii, bowiem metody, jakimi dysponuje lekarz w codziennej praktyce, opierają się głównie na subiektywnych odczuciach pacjenta. Do tej pory nie wypracowano standardów, do których można by porównać uzyskane podczas badania wyniki, ponieważ nie znaleziono spójnego związku między objawami klinicznymi a stanem histopatologicznym miazgi.

Obecnie ocena żywotności i wrażliwości miazgi opiera się na badaniu podmiotowym i na danych z wywiadu odnośnie do rodzaju i charakteru bólu oraz na badaniu przedmiotowym uzupełnionym o testy diagnostyczne.

Najbardziej rozpowszechnione są testy termiczny i elektryczny. Zgodnie z ogólną zasadą, należy poddać ocenie ząb przyczynowy oraz zdrowe zęby sąsiednie. Takie postępowanie umożliwia lekarzowi i pacjentowi porównanie reakcji oraz kontrolę wiarygodności badania. Test termiczny może być wykonywany na bodziec zimny, zwykle chlorkiem etylu obniżającym temperaturę do -4°C, ale też pałeczką lodu lub suchym lodem (-78,5°C), albo na bodziec ciepły ćwiekiem gutaperkowym rozgrzanym do temperatury około 78°C. Powierzchnię zęba przed badaniem należy posmarować lubrykantem, aby zapobiec przyklejeniu się gutaperki, a kontakt ćwieka z zębem nie powinien trwać dłużej niż 5 sekund. Takie postępowanie chroni miazgę przed nadmiernym wzrostem temperatury. Testem elektrycznym określa się próg pobudliwości miazgi za pomocą prądu faradycznego; dla prawidłowej miazgi nie przekracza on 40 µA. Niższy lub wyższy próg pobudliwości świadczy o zwiększonej lub obniżonej wrażliwości tej tkanki i toczącym się procesie patologicznym. Zęby z martwicą lub zgorzelą nie dają reakcji, chociaż przy martwicy rozpływnej może być ona fałszywie pozytywna. Jest jeszcze test nawiercania zębiny – wiarygodny, ale inwazyjny i nieodwracalny, dlatego stosowany w ostateczności, gdy zawiodą inne metody.

Bardziej obiektywną ocenę stanu miazgi umożliwia charakteryzujący się dużą czułością laserowy przepływomierz Dopplera (LPD). Jego działanie opiera się na ilościowym i jakościowym pomiarze przepływu krwi w naczyniach miazgi. LPD znalazł szczególne zastosowanie w zębach po urazie, ze względu na rejestrację nawet przejściowego niedokrwienia w tkance. Na zakończenie należy wspomnieć jeszcze o pulsoksymetrze, który na podstawie stopnia nasycenia krwi tlenem oznacza utlenowanie krwi w naczyniach miazgi.

Ból miazgowy jest często wyzwaniem diagnostycznym w praktyce klinicznej. Rozpoznanie bywa utrudnione z powodu niejednoznacznych, subiektywnych objawów i niedostępności miazgi dla testów klinicznych. Niewłaściwe rozpoznanie może prowadzić do nieprawidłowego leczenia, przedłużenia cierpienia pacjenta i dyskomfortu lekarza. Wnikliwa ocena historii bólu z zastosowaniem odpowiednich testów powinny pomóc dentyście w postawieniu trafnej diagnozy i uzyskaniu pozytywnego wyniku leczenia.