dr n. med. Joanna Kunert

Tak się przyjęło, że pisane w okresie wakacji felietony (ten powstaje w lipcu) dotyczą lekkich tematów stomatologicznych. Jednak w tym roku czas letni jest nieco inny. Dla części z nas, tej zniechęconej epidemiologicznymi restrykcjami lub obawą przed zakażeniem COVID-19, spędzanie urlopu w zaciszu domowym może być ciekawą alternatywą. Proponuję zatem w wolnej chwili podjąć rozważania na temat torbieli.

Torbiel korzeniowa, często obecna w praktyce stomatologa, zwykle kojarzy się z zabiegiem chirurgicznym polegającym na jej wyłuszczeniu wraz z fragmentem korzenia zęba lub – w bardziej zaawansowanych przypadkach – z usunięciem zęba przyczynowego. Nie zawsze jednak tak musi być. Rozważając różne metody leczenia torbieli, można je podzielić na zachowawcze i chirurgiczne.

Dla zrozumienia istoty leczenia zachowawczego, a właściwie endodontycznego, warto zastanowić się nad faktem, jaki to ma sens. Otóż, torbiel torbieli nierówna! Torbiel korzeniowa jest najczęstszą z występujących torbieli szczęk. Badania prowadzone nad tym zagadnieniem już od lat 80. dowiodły, że istnieją 2 strukturalne typy torbieli. Pierwszy, zamknięty, całkowicie wysłany nabłonkiem, został nazwany torbielą prawdziwą. Drugi typ, określany jako torbiel kieszonkowa, to zmiana, której nabłonek wyściełający łączy się ze światłem kanału korzeniowego zęba przyczynowego. Z klinicznego punktu widzenia można zatem wnioskować, że istnieje możliwość wygojenia torbieli kieszonkowej po przeprowadzeniu konwencjonalnego leczenia endodontycznego. Badania, które przeprowadził prof. Ramachandran Nair z Instytutu Biologii Jamy Ustnej w Zurychu, obejmowało analizę 256 usuniętych zębów z powodu zmian przywierzchołkowych. Spośród nich 35% to zmiany o charakterze ropnym, 50% to ziarniniaki, a pozostałe 15% to torbiele. Spośród analizowanych zmian 9% okazało się torbielami prawdziwymi, a 6% kieszonkowymi, które mają szanse na wygojenie po przeprowadzeniu prawidłowego leczenia endodontycznego.

Pojawia się zatem pytanie, w jaki sposób poprawnie zdiagnozować rodzaj torbieli korzeniowej. Obraz radiologiczny tkanek okołowierzchołkowych nie zawsze jest jednoznaczny, czasem pojawiają się wątpliwości, czy to ziarniniak, czy początkowy etap tworzenia torbieli korzeniowej. Badanie tomografii stożkowej (CBCT – Cone-Beam Computed Tomography), chociaż dostarcza więcej informacji, też nie zawsze pozwala zróżnicować rodzaj torbieli. Wydaje się zatem, że pewną diagnozę można postawić post factum, czyli monitorując efekty leczenia endodontycznego w tkankach okołowierzchołkowych. Oznacza to, że jeśli zmiana o charakterze torbieli ulegnie wygojeniu po leczeniu kanałowym, to mieliśmy do czynienia z torbielą kieszonkową, jeśli natomiast po leczeniu endodontycznym nie obserwujemy cech gojenia się – była to torbiel prawdziwa. Zawsze warto spróbować w pierwszej kolejności metod zachowawczych leczenia torbieli, czyli zrealizować plan A. Jeśli on się nie powiedzie i zmiany nie będą się goić, to pacjent będzie przygotowany do wprowadzenia planu B, czyli leczenia chirurgicznego.

Leczenie torbieli jest tematem z pogranicza endodoncji i chirurgii. Każda z tych dziedzin reprezentuje odmienny pogląd na sprawę. Chirurdzy generalnie twierdzą, że torbiele się nie goją i nie ma innej metody leczenia niż chirurgiczne wyłuszczenie. Endodonci natomiast zachęcają do leczenia endodontycznego i nawet jeśli nie przyniesie ono oczekiwanego efektu w postaci gojenia się zmian, to zawsze można przyznać rację chirurgom. Badania naukowe wykazały, że wśród wielu zabiegów chirurgicznych wykonywanych w okolicy wierzchołka korzenia zęba, mniej niż 10% zostało potwierdzonych histopatologicznie jako torbiel prawdziwa. Sugeruje to zatem, że większość przypadków, w których przeprowadzono zabiegi chirurgiczne wykonane na podstawie badania radiologicznego potwierdzającego obecność torbieli, mogła być leczona endodontycznie. Dodatkowym argumentem przemawiającym za leczeniem zachowawczym jest fakt, że w badaniach klinicznych odsetek powodzenia leczenia zmian okołowierzchołkowych jest wysoki i wynosi 85-90%. Biorąc pod uwagę, że lekarz, rozpoczynając leczenie kanałowe w przypadku patologii przywierzchołkowych nie zna diagnozy histopatologicznej i nie jest pewny, czy jego leczenie będzie sukcesem, czy porażką, to tak wysoka liczba przypadków zakończonych powodzeniem jest doprawdy imponująca. W wielu sytuacjach utrzymujący się przewlekły stan zapalny w tkankach okołowierzchołkowych jest konsekwencją nieprawidłowości, które wystąpiły podczas pierwotnego leczenia kanałowego, takich jak brak odpowiednich zasad aseptyki podczas pracy, nieprawidłowy dostęp i opracowanie komory, co skutkuje pozostawieniem zakażonej miazgi w zachyłkach, nieodnalezienie wszystkich kanałów, niedostateczne chemomechaniczne opracowanie kanału oraz nieszczelność wypełnień czasowych lub ostatecznej odbudowy korony zęba.

Na te wszystkie elementy należy zwrócić uwagę podczas powtórnego leczenia kanałowego, aby ze spokojnym sumieniem oczekiwać sukcesu. A jeśli to zawiedzie, zawsze pozostają metody chirurgiczne.

W jaki sposób przeprowadza się zabieg wyłuszczenia torbieli oraz jaką rolę spełnia autogenna fibryna bogatopłykowa, można przeczytać artykule „Chirurgiczne leczenie rozległych synchronicznych torbieli korzeniowych obu szczęk z zastosowaniem PRF” autorstwa Grzegorza Trybka, Aleksandry Jaroń i Olgi Preuss. Zapraszam do lektury.