Antybiotykoterapia zalecana jest także u pacjentów immunokompetentnych w przypadku, gdy objawom miejscowym towarzyszą objawy ogólne i prowadzona jest ona, szczególnie w przypadku małych dzieci, we współpracy i pod nadzorem lekarza pediatry. Podawanie antybiotyku w infekcjach wirusowych jamy ustnej jest przeciwwskazane. Wyjątek stanowi wtórne, ewidentne nadkażenie bakteryjne, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami odporności¹¹.

Według Oberoi i wsp. niezębopochodne zakażenia bakteryjne (gronkowcowe zapalenie jamy ustnej, gruźlica, kiła, rzeżączka) wymagają przedłużonej, specyficznej terapii (użycie antybiotyku przez długi czas, nawet do 2 lat, i podawanie dapsonu, klifazyminy, ryfampicyny, etambutolu, izoniazydu, streptomycyny). Fluorochinolony są lekami pierwszego wyboru dla zakażeń w obrębie kości i stawów. Zakażenia w obrębie kości i zakażenia beztlenowcami mogą być leczone klindamycyną (doustnie) lub linkomycyną (parenteralnie)¹.

W sytuacji urazów tkanek miękkich, według PTS, nie jest zalecane podawanie antybiotyków w przypadku niewielkich, świeżych ran (do 12 godzin) u pacjentów immunokompetentnych². Natomiast Amerykańskie Towarzystwo Stomatologii Dziecięcej (AAPD – American Academy of Pediatric Dentistry) rekomenduje stosowanie antybiotykoterapii zarówno w leczeniu szarpanych i kłutych ran twarzy (może być wymagane stosowanie miejscowe), jak i wewnątrzustnych ran kłutych i szarpanych klasyfikowanych jako rany skażone (w tym, gdy obecne są ciała obce)⁹. Polskie wytyczne w sytuacji urazów tkanek miękkich w obrębie twarzoczaszki rekomendują stosowanie antybiotyku u pacjentów immunoniekompetentnych po konsultacji z lekarzem prowadzącym, a także w przypadku ran zanieczyszczonych, postrzałowych, zadanych brudnym narzędziem i nie zaopatrzonych do 12 godzin².

Ogólnoustrojowe podawanie antybiotyku należy także rozważyć przy złamaniach otwartych oraz urazach stawów skroniowo-żuchwowych. Co ciekawe, Grupa Robocza PTS i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA) zalecają przy złamaniach otwartych jednorazowe podanie klindamycyny w dawce 20 mg/kg masy ciała u dzieci i 600 mg u dorosłych.

Dyskusyjne jest podawanie antybiotyku w przypadku urazów tkanek zmineralizowanych. Jedynym wskazaniem do takiego postępowania jest replantacja całkowicie zwichniętych zębów stałych z otwartym lub zamkniętym wierzchołkiem. Według wskazań piśmiennictwa skandynawskiego zalecana jest doksycyklina 2 razy na dobę przez 7 dni (w Polsce zalecana u dzieci powyżej 12 r.ż.), penicylina V generacji lub amoksycylina (w Polsce antybiotyk pierwszego rzutu u dzieci poniżej 12 r.ż.)^9,8. Pozytywny skutek zanotowano także w przypadku podania antybiotyku u pacjentów z urazami kości twarzoczaszki⁸. Inchara i wsp. zalecają zastosowanie antybiotyku po zabiegach autotransplantacji¹². W przypadku złamań zębów i ich korzeni, nawet z obnażeniem miazgi, antybiotyki nie są rekomendowane. Periodontologicznymi stanami u dzieci wymagającymi ich podania są zapalenie przyzębia (dawniej agresywne zapalenie przyzębia) oraz zapalenia przyzębia rozwijającego się w chorobach ogólnoustrojowych przebiegających z obniżeniem odporności, a także martwiczo-wrzodziejące zapalenie przyzębia. Natomiast przewlekłe stany periodontologiczne nie wymagają antybiotykoterapii. Jeżeli to możliwe, podanie antybiotyku powinno być poprzedzone wykonaniem badania mikrobiologicznego z oceną lekowrażliwości periopatogenów – chodzi o możliwość podania preparatu celowanego^9,2.

AAPD zaleca antybiotykoterapię w ostrym zapaleniu ślinianek pochodzenia bakteryjnego, a jeżeli w ciągu 24-48 godzin nie uzyskuje się poprawy, może być wymagane dodatkowo nacięcie i drenaż. Ze względu na wsteczną drogę zakażenia z jamy ustnej, antybiotykiem pierwszego wyboru jest amoksycylina z kwasem klawulanowym. Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa zlecana jest również w przewlekłym nawracającym zapaleniu ślinianek podżuchwowych oraz młodzieńczym zapaleniu ślinianki przyusznej (skraca czas trwania objawów)⁹.

Wskazania profilaktyczne

Stopień higieny jamy ustnej ma znaczący wpływ na poziom bakteriemii. Z tego powodu optymalna higiena jamy ustnej może być najważniejszym czynnikiem zapobiegającym powikłaniom bakteriemii, a zdaniem niektórych specjalistów nawet bardziej niż leczenie antybiotykami według jakiegokolwiek schematu⁷. Wielu autorów uważa, że nadal brakuje naukowych dowodów na istnienie związku pomiędzy stanami zapalnymi tkanek okołowierzchołkowych a chorobami infekcyjnymi w odległych narządach⁸. Inni uważają, że utrzymanie optymalnego zdrowia i higieny jamy ustnej ma większe znaczenie w profilaktyce bakteriemii niż profilaktyczne stosowanie antybiotyków. Udowodniono, że u dzieci z zaniedbaniami higienicznymi mycie zębów dwa razy dziennie powoduje 154 000 razy większe ryzyko bakteriemii niż ekstrakcja pojedynczego zęba, dlatego wielu autorów zachęca do stosowania środków antyseptycznych i zaniechania stosowania profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi¹³.

Według tych samych autorów tylko niewielki procent przypadków infekcyjnego zapalenia wsierdzia jest związany z zabiegami dentystycznymi. Większość wiąże się z nawykami higieny jamy ustnej. Pacjenci, którzy zachowują dobrą higienę i stan zdrowia jamy ustnej, mogą znacząco zmniejszyć występowanie bakteriemii towarzyszącej codziennym zabiegom higienicznym¹³. Jednak przeważa pogląd, że zabiegi wykonywane w jamie ustnej, szczególnie w przypadkach znacznej utraty krwi lub zabiegów przeprowadzonych w tkankach zakażonych, wiążą się z wysokim ryzykiem przejściowej bakteriemii i wymagają u pacjentów z grupy jej wysokiego ryzyka stosowania profilaktyki antybiotykowej^8,14. Nie zaleca się wdrażania profilaktyki antybiotykowej przy znieczuleniu miejscowym przeprowadzanym w obrębie tkanek niezakażonych, przy leczeniu próchnicy tkanek twardych zęba, usuwaniu szwów, stomatologicznej diagnostyce radiologicznej, zakładaniu lub dopasowywaniu protez lub aparatów/klamer ortodontycznych, po wypadnięciu zębów mlecznych lub po urazie warg czy błony śluzowej jamy ustnej².

Według Rekomendacji Grupy Roboczej PTS i NPOA zaleca się stosowanie profilaktyki antybiotykowej u pacjentów immunoniekompetentnych, po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową. U pacjentów immunokompetentnych stosowanie profilaktyki antybiotykowej nie jest zalecane².

AAPD rekomenduje stosowanie profilaktyki antybiotykowej u osób z wysokim ryzykiem infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW), cewnikami naczyniowymi, wszczepionymi urządzeniami kardiologicznymi, zastawkami stosowanymi w leczeniu wodogłowia oraz u każdego pacjenta z całkowitą wymianą stawów biodrowych, zwłaszcza przy obecności dodatkowych czynników ryzyka, oraz u osób z niedoborem odporności − zarówno pierwotnym, jak i wtórnym. Do chorób, którym towarzyszą zaburzenia odporności, zaliczają się: pierwotne niedobory odporności oraz wtórne niedobory odporności takie jak HIV, ciężki złożony niedobór odporności, neutropenia, chemioterapia przeciwnowotworowa, przeszczepienie komórek macierzystych i narządów unaczynionych, radioterapia w okolicy głowy i szyi, choroby autoimmunologiczne, anemia sierpowata, asplenizm, stan po splenektomii, przewlekła steroidoterapia, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca, terapia bisfosfonianami i łuszczyca⁹.

Zarówno Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, jak i amerykańskie rekomendują zastosowanie profilaktyki antybiotykowej wyłącznie u pacjentów z grupy najwyższego ryzyka IZW. Należą do niej pacjenci:

• ze sztuczną zastawką serca i ci, u których do naprawy zastawki użyto sztucznego materiału
• z wrodzoną wadą serca (z wrodzoną wadą siniczą, po operacji naprawczej wady wrodzonej serca z zastosowaniem sztucznego materiału do 6 miesięcy po zabiegu lub przez całe życie, jeśli pozostał rezydualny przeciek lub niedomykalność zastawki)
• po przebytym epizodzie IZW.

Nie zaleca się wdrażania profilaktyki antybiotykowej u osób z jakąkolwiek inną wadą serca, po przebytym zawale mięśnia sercowego czy udarze mózgu, po zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego oraz z wszczepionym rozrusznikiem serca^2,8,14.

Szczególną grupę stanowią dzieci po przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych i narządów unaczynionych, przyjmujące na stałe leki immunosupresyjne. W tej grupie pacjentów pomino braku ujednoliconych stndartów postępowania zalecana jest profilaktyka według schematu takiego jak w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia. Biorąc pod uwagę, że pacjenci po przeszczepieniu narządów unaczynionych mogą mieć zaburzenia metaboliczne i wydalania, dawkowanie antybiotyku należy skonsultować z lekarzem prowadzącym, ze względu na możliwe interakcje z innymi lekami. Z powodu wysokiego ryzyka bakteriemii wszystkie zabiegi stomatologiczne obciążone wysokim ryzykiem wysiewu bakterii do krwi powinny odbywać się w stabilnej fazie po transplantacji (3, a bezpiecznej 6 miesięcy po przeszczepieniu)^8,15.

Dyskutowane jest także stosowanie profilaktyki antybiotykowej u pacjentów z zastawkami w leczeniu wodogłowia (płyn mózgowy może być odprowadzany do krwi, jamy otrzewnej i opłucnej).

Według piśmiennictwa profilaktyki antybiotykowej wymagają jedynie pacjenci z zastawkami z dostępem do układu sercowo-naczyniowego¹⁵.

Nie są opracowane także jasne standardy profilaktyki antybiotykowej u pacjentów leczonych z powodu chorób nowotworowych. Według zaleceń AAPD w tej grupie dzieci, jeżeli bezwzględna liczba neutrofili (ANC – absolute neutrophil count) jest mniejsza niż 1000/mm³, należy profilaktycznie podać antybiotyk. Jeżeli jest większa niż 1000/mm³, decyzja o podaniu antybiotyku przed inwazyjnym zabiegiem stomatologicznym powinna być skonsultowana z lekarzem prowadzącym, a gdy jest wyższa niż 2000/mm³, nie ma wskazań do jego stosowania¹⁶. Niejasne są także zalecenia dotyczące wdrożenia profilaktyki antybiotykowej u pacjentów z cukrzycą. Rekomendacje Polskiej Grupy Roboczej PTS oraz Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków nie zalecają jej stosowania w tej grupie pacjentów, natomiast według innych danych z piśmiennictwa jest ona konieczna u pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą^2,8,15.

Międzynarodowe towarzystwa ortopedyczne nie zalecają stosowania profilaktyki antybiotykowej przed zabiegami stomatologicznymi u pacjentów z implantami ortopedycznymi, podanie go przed tymi zabiegami należy rozważyć jedynie u osób z niedoborem odporności (AAPD)^9,17.

W ramach chirurgii wyrostka zębodołowego u pacjentów immunokompetentnych nie zaleca się rutynowo stosowania profilaktyki antybiotykowej podczas leczenia niewielkich, świeżych (powstałych do 12 godzin) ran, usunięcia chirurgicznego zatrzymanego zęba mądrości, wyłuszczenia torbieli czy guza śródkostnego oraz wszczepienia implantu zębowego – wyjątkiem jest konieczność operowania w przebiegu ostrego ropnego zakażenia okołokoronowego i wewnątrzustne wprowadzanie przeszczepów kostnych. Profilaktykę należy zastosować przy zabiegach przebiegających z otwarciem światła zatoki szczękowej lub jamy nosowej, gdy usuwane są bardzo rozległe torbiele i guzy kości szczękowych. Nie wymagają profilaktyki antybiotykowej pacjenci immunokompetentni przed zabiegami chirurgii periodontologicznej i endodontycznej².