dr n. med. Piotr Pietkiewicz

prof. dr hab. n. med. Jurek Olszewski

W artykule zostały omówione ruchy gałek ocznych, które mogą wpływać na występowanie zaburzeń równowagi i zawrotów głowy. Zwrócono także uwagę na rolę otolaryngologa, neurologa i okulisty w diagnostyce przedstawionych stanów patologicznych.

Wprowadzenie

Pacjent trafiający do lekarza rodzinnego lub specjalisty w dziedzinie otolaryngologii, neurologii albo okulistyki podaje często w wywiadzie zawroty głowy. Można więc założyć, że stanowią one jedną z częstszych dolegliwości, znaną większości dorosłych. Z wymienionych specjalistów każdy – w obrębie swojej dziedziny – może znaleźć podłoże dla ich powstawania. Jeśli zawrotom głowy towarzyszy oczopląs, to laryngolog, okulista lub neurolog także zajmują się określeniem jego etiologii.^1-4

Oczopląs

Według definicji „oczopląs (nystagmus) spowodowany jest stałym bądź przejściowym zakłóceniem równowagi napięcia mięśni ocznych i wiąże się z zaburzeniem w układzie stabilizującym gałki oczne”.³

Zdawałoby się więc, że podstawową diagnostykę w tym zakresie powinien prowadzić okulista. Problemy dotyczą bowiem narządu, który znajduje się w centrum jego uwagi, a bezpośrednią przyczyną oczopląsu jest zakłócenie funkcji mięśni ocznych. Pozostaje jednak druga część definicji, w której wspomina się o układzie stabilizującym gałki oczne – ten zaś stanowi przedmiot zainteresowania laryngologa i neurologa.⁵ Wynika to z tego, że każdy z kanałów półkolistych narządu przedsionkowego współpracuje z odpowiednią grupą mięśni okoruchowych (laryngolog) poprzez połączenia nerwowe jąder przedsionkowych z jądrami okoruchowymi (neurolog).^6,7 I tak mięsień prosty boczny i mięsień prosty przyśrodkowy współpracują z kanałami bocznymi przedsionka, prosty dolny i prosty górny z kanałem przednim, a skośny dolny i skośny górny z kanałem tylnym.

Dalsza część definicji wskazuje, że oczopląs polega na mimowolnych drgających ruchach oczu w poziomie, pionie lub obrotowo.⁴ Mimowolność (niezależność oczopląsu od woli pacjenta) wiąże się także z tym, że nie może on być symulowany.

Opisuje się różne rodzaje oczopląsu. Może on mieć charakter wahadłowy, gdy oczy wychylają się rytmicznie w obie strony w jednakowym czasie, albo dwufazowy, kiedy ruch gałek ocznych w jedną stronę jest szybszy niż w drugą.

Kierunek oczopląsu określa się zgodnie z kierunkiem fazy szybkiej. Uznaje się, że faza wolna zależy od pobudzenia osklepka kanału półkolistego błędnika, natomiast faza szybka ma stanowić komponent ośrodkowy.³

Okulista, laryngolog i neurolog przy ocenie oczopląsu muszą się posługiwać wspólnym językiem, opisującym takie jego cechy, jak: postać, kierunek, szybkość, amplituda, stałość i natężenie.² Stosowanie tych kryteriów umożliwia różnicowanie, czy oczopląs wynika z uszkodzenia ośrodkowego, czy obwodowego narządu przedsionkowego. Pozwala także odróżnić tzw. oczopląs oczny od innych jego postaci.

Wyróżnia się następujące rodzaje oczopląsu:³

• oczopląs samoistny – występujący przy braku jakiegokolwiek bodźca. Jest on hamowany przez fiksację w przypadku uszkodzeń obwodowej części narządu przedsionkowego, do poziomu jąder przedsionkowych, nasila się zaś w ciemności lub przy oczach zamkniętych; natomiast przy uszkodzeniach powyżej poziomu jąder przedsionkowych oczopląs wyraźnie się zmniejsza przy oczach zamkniętych lub w ciemności
• oczopląs wywołany (indukowany) – patologiczny lub fizjologiczny. Można go wywołać bodźcem cieplnym, kinetycznym, a także stymulacją optokinetyczną i galwaniczną
• oczopląs wywołany bodźcem kalorycznym – poprzez wprowadzenie do przewodu słuchowego zewnętrznego wody lub powietrza o temperaturze innej niż temperatura ciała badanego. W przypadku wody ciepłej (44°C) będzie to oczopląs skierowany w stronę badanego ucha, a w przypadku wody zimnej (30°C) – w stronę przeciwną
• oczopląs wywołany bodźcem kinetycznym: śródobrotowy, skierowany w stronę działającego przyspieszenia, pojawiający się np. w teście fotela wahadłowego; poobrotowy, z kierunkiem odwrotnym do kierunku dokonywanych obrotów, możliwy do zaobserwowania np. w próbie Barany’ego
• oczopląs optokinetyczny, związany z fizjologicznym ruchem gałek ocznych śledzących przedmioty przesuwające się w polu widzenia badanego. Jest on następstwem dążenia do zatrzymania ruchomego obrazu na siatkówce oka (często obserwowany np. podczas jazdy środkami komunikacji)
• oczopląs napadowy ze zmiany położenia jest przypisywany błędnikowi, a dokładniej – wiąże się z patologią narządu otolitowego i pojawia w momencie doprowadzenia głowy do pozycji krytycznej. Ten typ oczopląsu został opisany przez Hallpike’a
• oczopląs spojrzeniowy pojawia się po odchyleniu gałek ocznych z pozycji na wprost o ponad 30° do boku; faza szybka jest wówczas zgodna z kierunkiem spojrzenia, występuje przy patrzeniu w obie strony i utrzymuje się tak długo, jak długo badany patrzy do boku. Występowanie tego oczopląsu wiąże się z uszkodzeniem obwodowej części narządu przedsionkowego, powyżej jąder przedsionkowych
• oczopląs położeniowy – pojawia się w pewnych ułożeniach głowy. Jej określone położenie może wpływać także na zmianę częstotliwości, kierunku lub czasu trwania tego rodzaju oczopląsu
• oczopląs fiksacyjny to forma oczopląsu samoistnego pochodzenia ocznego. Cechuje się znacznym nasileniem ruchów gałek ocznych przy fiksowaniu wzroku na wybranym przedmiocie. Jest to oczopląs wahadłowy
• oczopląs niezborny (ataktyczny) występuje przy porażeniach międzyjądrowych, zwłaszcza w obrębie pęczka podłużnego przyśrodkowego.

W tym miejscu należy wspomnieć także o ruchach nystagmoidalnych gałek ocznych. Są to wychylenia oczu z mniejszym lub większym zaznaczeniem fazy szybkiej i wolnej. Ruchy te mają charakter pływania lub niepokoju gałek ocznych, a poszczególne fazy nie są wyraźnie zaznaczone. Wahadłowe ruchy oczu o cechach pływania lub niepokoju, a także drgania o zmiennej częstotliwości i różnym kierunku są bardzo charakterystyczne dla pobudzeń płynących z ośrodkowego układu nerwowego. Ruchy nystagmoidalne tego typu stwierdza się w wielu chorobach OUN.^8-14

Oczopląs pochodzenia ocznego obserwuje się we wrodzonych wadach gałki ocznej, takich jak zaćma, niedorozwój części plamkowej siatkówki czy bielactwo.^15-19 U dzieci słabowidzących i chorych z guzami okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych może występować tzw. spasmus nutans. Jest to mimowolny stały ruch oczu i głowy, niekiedy także całego ciała. Opisywane ruchy mogą się zmniejszać lub nawet całkowicie ustąpić do ok. 3 r.ż. – najczęściej u tych chorych dzieci, u których udało się uzyskać poprawę widzenia. Czasami obserwuje się także oczopląs ukryty, występujący po zasłonięciu jednego oka, a znikający przy obojgu oczach otwartych.

Oczopląs pochodzenia ośrodkowego występuje przy uszkodzeniach podstawy czaszki, jądra nerwu VI, w chorobach móżdżku i stwardnieniu rozsianym.^20-29

W uszkodzeniach śródmózgowia stwierdza się:

• oczopląs konwergencyjno-retrakcyjny – gałki oczne przy patrzeniu w górę ustawiają się zbieżnie, a zarazem są wciągane w głąb oczodołu; uszkodzenia w obrębie tylnego dołu czaszki i wywołane niektórymi lekami mogą się wiązać z oczopląsem ku górze
• oczopląs huśtawkowo-naprzemienny – jedno oko podnosi się i ustawia zbieżnie, drugie zaś opada i ustawia się rozbieżnie; ten rodzaj oczopląsu mogą wywołać uszkodzenia skrzyżowania wzrokowego
• oczopląs okresowo naprzemienny – może być wywołany uszkodzeniami pnia mózgu w chorobach naczyniowych lub demielinizacyjnych.

Bezpośrednio po urodzeniu albo we wczesnym okresie niemowlęcym może wystąpić oczopląs wrodzony o nieznanej przyczynie. Utrzymuje się on przez całe życie, ale może się zmniejszać wraz z rozwojem dziecka. Ten rodzaj oczopląsu jest związany z obniżoną ostrością wzroku i nie występuje podczas snu. Przeważnie ostrość wzroku do bliży jest lepsza niż do dali, ponieważ zbieżne ustawienie oczu przy czytaniu zmniejsza nasilenie ruchów oczopląsowych.

Pewne postacie wrodzonego oczopląsu wywołują wyrównawcze ustawienie głowy (WUG). Występuje ono, kiedy siła oczopląsu jest różna w zależności od kierunku spojrzenia. Istnieje wówczas tzw. strefa ciszy (neutralna), odpowiadająca tej części pola widzenia, w której ruchy oczu są najmniejsze albo zanikają. W tym wypadku pacjent skręca głowę w bok. Np. jeśli u chorego oczopląs jest największy przy patrzeniu w prawo, natomiast przy patrzeniu w lewo oczy są spokojne, to pacjent skręca głowę w prawo – w kierunku największego oczopląsu, a jego oczy, dla utrzymania fiksacji przedmiotu położonego na wprost, zwracają się w lewo – w kierunku strefy ciszy. Ogólnie można stwierdzić, że strefa ciszy zostaje „przeniesiona” na wprost, dzięki czemu poprawia się ostrość wzroku. Oczopląs może zostać zablokowany przez zez rozbieżny lub zbieżny; opisywano także zespół blokady przez konwergencję obojga oczu występujący u małych dzieci. Wówczas – na skutek stałego zbieżnego ustawienia obojga oczu – powstaje przykurcz obu mięśni prostych przyśrodkowych i brak ruchu odwodzenia obojga oczu.

Oprócz ruchów typowych dla oczopląsu należy także wspomnieć o innych ruchach gałek ocznych, których patologia może doprowadzić do zaburzeń równowagi i zawrotów głowy. Zostały one omówione w dalszej części artykułu.

Ruchy przemieszczające spojrzenie

Sakkady są to szybkie, skojarzone ruchy gałek ocznych, przemieszczające obraz obiektu z obwodowej części siatkówki do jej centrum, wskutek czego obraz jest lepiej i ostrzej widziany. W trakcie wykonywania tego ruchu oko może poruszać się z prędkością 30-700°/s, przy czym występuje ścisła zależność pomiędzy amplitudą ruchu a jego prędkością. Ruchy tego rodzaju mogą być wyzwalane w sposób dowolny albo odruchowy, przy czym bodziec wyzwalający nie musi mieć charakteru wzrokowego; może to być bodziec słuchowy, a także dotykowy. Do sakkad zalicza się również szybkie fazy oczopląsu w czasie stymulacji przedsionkowej lub optokinetycznej i szybkie ruchy gałek ocznych w czasie fazy snu REM.^1-3

Wolne ruchy śledzenia są to płynne, skojarzone ruchy gałek ocznych. Ich zadaniem jest zapobieganie rozmazaniu na siatkówce obrazu obiektu, który porusza się wolno na tle otoczenia. Są one wywoływane przez bodziec z latencją nieco krótszą niż latencja sakkady (100-200 ms). Prędkość oka w czasie tego ruchu (do ok. 70°/s) jest stale dostosowywana do prędkości poruszającego się obiektu w mechanizmie sprzężenia zwrotnego. Wolne ruchy śledzenia nie mogą być generowane bez bodźca; w ich przypadku może on także mieć charakter inny niż wzrokowy.^1-3

Ruchy wergencyjne to ruchy gałek ocznych w przeciwstawnych kierunkach, odbywające się w tym samym czasie. Ich celem jest zachowanie pojedynczego widzenia obiektu, który przybliża się do obserwatora albo oddala od niego (konwergencja – zbieżność, dywergencja – rozbieżność). Dla uzyskania pojedynczego widzenia obrazy obserwowanego obiektu muszą być jednocześnie utrzymane w odpowiadających sobie punktach obu siatkówek. Ruchy wergencyjne są wywoływane przez dwa rodzaje bodźców: zamazanie i dwojenie obrazu.

Zamazanie obrazu, świadczące o tym, że obserwowany obiekt jest za blisko lub za daleko od obserwatora, wywołuje zmianę akomodacji wraz ze zmianą rozmiaru źrenicy i towarzyszącym ruchem wergencyjnym. Diplopia związana z padaniem obrazów na niekorespondujące punkty siatkówki wywołuje ruch wergencyjny, który zmienia linie widzenia oczu tak, aby możliwe były fuzja obrazów i pojedyncze widzenie.^1-4

Ruchy utrzymujące spojrzenie

Odruch przedsionkowo-oczny (VOR – vestibulo-ocular reflex) polega na skojarzonym ruchu gałek ocznych w kierunku przeciwnym do ruchu głowy. VOR ma na celu stabilizację obrazu na siatkówce podczas szybkiego ruchu, np. zwrotu głowy w prawą lub lewą stronę. Informacja o ruchu głowy pochodzi z narządu przedsionkowego, a dokładniej – z receptora narządu bańkowego odpowiedniego kanału półkolistego. Dla ruchu liniowego receptory mieszczą się w narządzie otolitowym woreczka (ruch pionowy) i łagiewki (ruch poziomy). Taki układ VOR zapewnia kompensacyjny ruch gałek ocznych dla ruchu głowy we wszystkich płaszczyznach. Bodźcem wywołującym jest przyspieszenie, a nie ruch jednostajny. Ma bardzo krótki czas latencji (ok. 15 ms), wskutek czego obraz na siatkówce jest stabilny nawet w czasie szybkich ruchów głowy (np. podczas szybkiego marszu czy biegania). Informacja z narządu przedsionkowego jest przekazywana do jąder przedsionkowych, następnie zaś do jąder okoruchowych i odpowiedniej grupy mięśni poruszających gałką oczną. Pobudzenie w prawym kanale półkolistym podczas ruchu głowy w prawo powoduje zwrot gałek ocznych w lewo. Jeżeli ruch obrotowy głowy jest utrzymywany, gałki oczne poruszają się płynnie do chwili, gdy osiągają maksymalne wychylenie w obrębie oczodołu (wolna faza oczopląsu), a następnie ruchem kaskadowym są przenoszone ponownie do położenia centralnego (szybka faza oczopląsu).^1-5

Odruch optokinetyczny (OKR – optokinetic reflex) podobnie jak VOR ma na celu stabilizację obrazu na siatkówce. Ponieważ informacja o ruchu pochodzi w tym wypadku z układu wzrokowego, czas latencji odruchowego przemieszczenia gałek ocznych jest znacznie dłuższy i wynosi ok. 50-100 ms. Zatem odruch optokinetyczny nie pozwala na kompensację szybkich ruchów głowy, ale uzupełnia VOR podczas wolnego, jednostajnego ruchu. Zachodzi to wtedy, gdy pobudzenie w układzie przedsionkowym jest niedostateczne. Podobnie dzieje się podczas przemieszczania się otoczenia względem nieruchomego obserwatora, np. podczas obserwowania krajobrazu przez okno jadącego pociągu.^1-5

Fiksacja jest to utrzymywanie w dołku środkowym siatkówki obrazu wybranego obiektu stacjonarnego; w warunkach fizjologicznych okresy fiksacji trwają zazwyczaj ok. 200 ms. W rzeczywistości w czasie fiksacji oczy nie są nieruchome, lecz wykonują niewielkie ruchy. Wyróżnia się ich trzy rodzaje: mikrosakkady, mikrodryf i mikrodrżenie.

Rola mikrosakkad, o amplitudzie nieprzekraczającej 0,1°, pozostaje nieznana (prawdopodobnie są one zbędne dla postrzegania wzrokowego). Mikrodryf, czyli powolny ruch o podobnej amplitudzie i prędkości do 0,25°/s, zapobiega zanikaniu nieruchomego obrazu na siatkówce związanemu z adaptacją receptorów. Z kolei mikrodrżenie jest to stała aktywność ruchowa gałek ocznych w czasie fiksacji o amplitudzie wielokrotnie mniejszej niż mikrosakkady i częstotliwości 50-100 Hz.^1-3

Objawy

Konsekwencją oczopląsu są zawroty głowy. W przypadku zaburzeń obwodowych narządu przedsionkowego są one wyraziste i jasno określane przez pacjentów. Są także zgodne z definicją otoneurologów, która zawrotem głowy określa wrażenie ruchu wirowego otoczenia w stosunku do chorego lub chorego w stosunku do świata zewnętrznego.

W przypadku uszkodzeń typu ośrodkowego objawy opisywane przez pacjentów są często trudne do sprecyzowania; mają charakter chwiania się, unoszenia, niepewności czy opadania. Ruchy głowy nieznacznie lub w ogóle nie wpływają na nasilenie dolegliwości w przeciwieństwie do zaburzeń obwodowych/błędnikowych.

Zawroty głowy mogą być także pochodzenia ocznego, a spotyka się je w takich schorzeniach, jak jaskra, zwyrodnienie siatkówki, w schorzeniach mięśni gałki ocznej czy też przy znacznych ograniczeniach ostrości wzroku i/lub pola widzenia o różnej etiologii. Zawroty głowy, a tym bardziej niepewność statyczna czy też pływanie obrazu, mogą pojawić się również u pacjentów ze źle dobranymi szkłami korekcyjnymi.

Diagnostyka

Pacjent z zawrotami głowy, niezależnie od przyczyny, wymaga konsultacji i współpracy trzech specjalistów: neurologa, laryngologa i okulisty. Każdy z nich czasami tylko na podstawie dobrze przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego jest w stanie określić charakter i źródło dolegliwości. Badania dodatkowe będą wówczas uzupełnieniem i potwierdzeniem wstępnie postawionej diagnozy.

Do zadań laryngologa będzie należała ocena układu równowagi z potwierdzeniem lub wykluczeniem zaburzeń narządu przedsionkowego o charakterze obwodowym. W tym przypadku diagnostyka będzie opierać się na badaniu otorynolaryngologicznym i otoneurologicznym, które uwzględniają ocenę zarówno narządu przedsionkowego, jak i narządu słuchu. W arsenale badań znajdują się: orientacyjne badanie słuchu szeptem, mową i stroikami, w tym podstawowe próby Rinnego i Webera, badanie audiometrią tonalną i słowną, testy nadprogowe, jak również badania elektrofizjologiczne, a przede wszystkim badanie słuchowych potencjałów wywołanych (ABR – auditory brainstem response).

Neurolog powinien skupić się na pniu mózgu, w którym znajdują się liczne struktury odpowiedzialne za kontrolę ruchów gałek ocznych. I tak most odpowiada za kontrolę ruchów gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej, natomiast śródmózgowie – za ruchy w płaszczyźnie pionowej. Z kolei w obrębie rdzenia przedłużonego znajdują się jądra odpowiedzialne za utrzymanie spojrzenia, czyli pozycji po wykonanym ruchu, oraz jądra istotne dla powstawania odruchów przedsionkowo-ocznych. Należy podkreślić także rolę móżdżku jako elementu OUN optymalizującego ruchy gałek ocznych poprzez koordynację amplitudy i prędkości w stosunku do przemieszczającego się celu. Konsekwencją tego działania jest uzyskanie możliwie najostrzejszego obrazu obserwowanego obiektu. Elementami odpowiedzialnymi za kontrolę ruchów gałek ocznych są dwa regiony móżdżku – płat grudkowo-kłaczkowy (móżdżek przedsionkowy) i grzbietowa część robaka w obrębie płacików VI i VII wraz z leżącym pod nią jądrem wierzchu. W wyniku uszkodzenia tych struktur obserwuje się oczopląs pionowy ku dołowi, zaburzenia wolnego śledzenia, niedostateczne utrzymywanie spojrzenia (oczopląs spojrzeniowy).

Rdzeń przedłużony jest integratorem nerwowym dla sakkad poziomych (w jego skład wchodzi jądro poprzedzające podjęzykowe i jądro przedsionkowe przyśrodkowe). Częstym powodem uszkodzenia rdzenia jest udar niedokrwienny w części grzbietowo-bocznej, który przebiega z objawami zespołu Wallenberga, z tożstronnym zbaczaniem gałek ocznych, upośledzeniem wolnego śledzenia, oczopląsem poziomo-obrotowym.

Diagnostyka w przypadku uszkodzeń ośrodkowych wymaga wykonania badań obrazowych.^30-33

Jak już wcześniej wspomniano, oczopląs pochodzenia ocznego występuje w chorobach przebiegających z defektem gałek ocznych. Jego najczęstszymi przyczynami są wrodzone wady gałek ocznych, np. zaćma, niedorozwój siatkówki, bielactwo, a także guzy skrzyżowania nerwów wzrokowych.^35,37 W przebiegu ww. guzów obserwuje się niekiedy zjawisko spasmus nutans (oczopląs, potrząsanie głową w pionie/poziomie, kręcz szyi) u słabowidzących dzieci w wieku od 6 m.ż. do 3-4 r.ż. W takich przypadkach oczopląs wiąże się ze stałymi ruchami gałek ocznych i głowy. Rzadziej oczopląs pochodzenia ocznego ma postać ukrytą (oczopląs ukryty) – wówczas drgania występują tylko wtedy, gdy jedno oko jest zasłonięte, zanikają natomiast przy oczach otwartych.^38,39

Podsumowanie

Jak wynika z powyższego omówienia, zawroty głowy i zaburzenia równowagi wymagają bardzo wnikliwej oceny każdego przypadku i przeprowadzenia szczegółowej analizy z pozoru tak prozaicznego elementu, jakim są ruchy gałek ocznych.

Współpraca laryngologa (narząd przedsionkowy), neurologa (ośrodkowy układ nerwowy) i okulisty (narząd wzroku) przyczyni się do postawienia prawidłowej diagnozy, a co za tym idzie – włączenia odpowiedniego leczenia. Lekarze pierwszego kontaktu nie powinni bagatelizować zawrotów głowy, lecz kierować pacjentów do ośrodków zajmujących się ich diagnostyką, po to by dogłębnie przeanalizować wszelkie objawy towarzyszące zawrotom głowy i zaburzeniom równowagi i na tej podstawie włączyć leczenie farmakologiczne (naczyniowe), rehabilitację (kinezyterapię czy fizykoterapię), ale również leczenie operacyjne, które ma na celu: zmniejszenie wyrównawczego ustawienia głowy, zmniejszenie ruchów oczopląsowych, poprawę ostrości wzroku, co uzyskuje się poprzez osłabienie mięśni działających w kierunku najmniejszych ruchów oczopląsowych i wzmocnienie mięśni działających w kierunku przeciwnym. Zabieg może być wykonywany w kilku etapach.