Nadużywanie alkoholu stanowi istotny i powszechny problem w populacji polskiej. Pomimo zakrojonych na szeroką skalę akcji profilaktycznych i edukacyjnych znaczny odsetek kobiet nie rezygnuje z alkoholu po zajściu w ciążę.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• przedstawić zagrożenia wynikające z nadużywania alkoholu w ciąży
• rozpoznać objawy wskazujące na nadużywanie alkoholu przez kobietę w ciąży
• przedstawić strategię postępowania terapeutycznego u kobiety w ciąży nadużywającej alkoholu
• rozpoznać sytuacje wynikające z nadużywania alkoholu w ciąży wymagające pilnego skierowania kobiety do innych specjalistów lub do szpitala

Wprowadzenie

Dzieci matek spożywających alkohol w okresie ciąży narażone są na występowanie zaburzeń ze spektrum płodowego zespołu alkoholowego, jak również powikłań okołoporodowych. Powoduje to konieczność badania przesiewowego ciężarnych w kierunku nieprawidłowości związanych z używaniem alkoholu i właściwego leczenia z uwzględnieniem specyfiki ciąży.

Znaczenie nadużywania alkoholu w ciąży

Mimo powszechnej, jak się wydaje, świadomości na temat szkodliwości alkoholu w czasie ciąży problem dotyczy wciąż ok. 10% kobiet.^1,2 Główne przyczyny spożywania alkoholu przez ciężarne to:

• brak świadomości bycia w ciąży
• niedostateczna wiedza na temat szkodliwości alkoholu dla płodu
• funkcjonowanie w grupie społecznej, w której picie alkoholu jest normą i zachowaniem pożądanym
• używanie alkoholu jako sposobu radzenia sobie z trudnymi sytuacjami (przemoc, depresja, ubóstwo, izolacja)
• wcześniejsze uzależnienie od alkoholu.³

Czynnikami predykcyjnymi takiego postępowania są: wiek matki (<18 lub >30 lat), bardzo wysoki lub bardzo niski dochód, doświadczanie przemocy w związku, używanie innych substancji (w tym nikotyny), depresja, trauma, partner nadużywający alkoholu.^2,3

Nadużywanie alkoholu stanowi istotny i powszechny problem w populacji polskiej. Mimo zakrojonych na szeroką skalę akcji profilaktycznych i edukacyjnych znaczny odsetek kobiet nie rezygnuje z alkoholu po zajściu w ciążę. Jego nadużywanie może wywoływać bezpośredni efekt teratogenny, wpływać na płód pośrednio poprzez upośledzenie funkcji łożyska, jak również być przyczyną antyzdrowotnych zachowań matki.⁴

Przewlekłe picie powoduje zaburzenia czynności osi podwzgórze-przysadka-nadnercza, a odstawienie alkoholu indukuje stan hiperkortyzolemii. W ciąży kortyzol zwiększa produkcję CRH w łożysku na zasadzie dodatniego sprzężenia zwrotnego, co może skutkować przedwczesnym porodem.¹

Występujące w przebiegu alkoholowego zespołu abstynencyjnego nadciśnienie tętnicze powoduje zaburzenia krążenia w łożysku. Grozi to jego przedwczesnym odwarstwieniem się, niedożywieniem i niedotlenieniem płodu, porodem przedwczesnym oraz powikłaniami płodowymi, do śmierci włącznie.^1,4,5 Ponadto pacjentka z objawami majaczenia alkoholowego, psychotycznymi, zdezorientowana, może poprzez swoje działania szkodzić rozwijającemu się dziecku.⁵

Ekspozycja na alkohol w okresie prenatalnym może prowadzić do zaburzeń neurorozwojowych ze spektrum płodowego zespołu alkoholowego. Obejmują one upośledzenie wzrostu, dysmorfię twarzy, opóźnienie rozwoju, dysfunkcje centralnego systemu nerwowego, deficyty w zakresie inteligencji, pamięci i funkcji wykonawczych, zaburzenia w obrębie układu sercowo-naczyniowego i defekty kończyn.^1,2,4

Diagnostyka uzależnienia od alkoholu

Podstawą diagnostyki nadużywania alkoholu są ocena zachowania, wywiad i badanie przedmiotowe. Badania laboratoryjne służą raczej potwierdzeniu rozpoznania. Są one jednak nie do przecenienia w sytuacjach, gdy nie ma możliwości zebrania rzetelnego wywiadu (np. pacjent nieprzytomny lub usiłujący ukryć problem alkoholowy). Są również pomocne w monitorowaniu efektów leczenia i kontroli utrzymywania abstynencji. Mogą także pełnić funkcję motywacyjną.⁶

Ciężarne nadużywające alkoholu często borykają się z problemem bezdomności, współistnieniem zaburzeń psychicznych, doświadczaniem przemocy, używaniem innych substancji psychoaktywnych.^1,2 Kompleksowa ocena pacjentki powinna zatem obejmować oszacowanie wzorców nadużywania substancji, współchorobowości somatycznej i psychiatrycznej oraz kontekstu rodzinnego i problemów socjalno-bytowych.⁷

Badanie podmiotowe

Przedstawiciele opieki medycznej powinni pytać wszystkie kobiety w ciąży o teraźniejsze i przeszłe używanie alkoholu i innych substancji psychoaktywnych w możliwie jak najwcześniejszym okresie ciąży. Wywiad w kierunku używania substancji psychoaktywnych należy ponawiać przy każdej kolejnej wizycie, gdyż niektóre pacjentki mogą ujawnić takie informacje dopiero po zbudowaniu i umocnieniu się opartej na zaufaniu relacji terapeutycznej.⁷ Kobieta pytana o alkohol, usiłująca ukryć problem, może być rozdrażniona, niechętnie odpowiadać na pytania, unikać kontaktu wzrokowego, rumienić się; można również zaobserwować zmianę rytmu oddychania.⁶ Uzyskaniu rzetelnego wywiadu sprzyja opiekuńcza, nieoceniająca postawa badającego.²

Istnieją dowody, że wszechstronny i szczegółowy wywiad dotyczący nadużywania substancji psychoaktywnych może poprawiać świadomość pacjentki na temat ryzyka dla niej samej oraz płodu, związanego z używaniem substancji i przyczynić się do modyfikacji niewłaściwych zachowań.⁷

Badanie przedmiotowe

Skóra pacjenta uzależnionego jest zwykle wilgotna oraz ze względu na rozszerzenie naczyń skóry nadmiernie ucieplona. Mogą być widoczne teleangiektazje lub zmiany trądzikowe, jak również świeże i dawne ślady po urazach. Twarz bywa obrzmiała, spojówki oczu przekrwione. Osoby uzależnione nie dbają zazwyczaj o stan higieny jamy ustnej. Ich dziąsła i podniebienie miękkie mogą być rozpulchnione, język obłożony. Wyczuwa się również zapach alkoholu (świeżego lub przetrawionego) z ust. Mogą występować drżenia rąk, języka, ust, zaburzenia chodu oraz objawy innych chorób wikłających uzależnienie od alkoholu, jak nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca czy choroby wątroby.⁶

Badania kwestionariuszowe

Jedną z popularniejszych metod są kwestionariusze CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener), MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) i AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), szeroko stosowane w populacji ogólnej, nieprzystosowane jednak do badania ciężarnych.^1,6

Amerykańskie Towarzystwo Ginekologiczno-Położnicze rekomenduje testy: T-ACE (lub jego modyfikację T-ACER-3), TWEAK oraz SURP-P.¹

Test T-ACE składa się z trzech pytań zamkniętych:

1. Czy denerwuje Panią krytykowanie Pani picia? (Annoyed)

2. Czy kiedykolwiek czuła Pani, że powinna ograniczyć picie? (Cut down)

3. Czy kiedykolwiek musiała Pani wypić alkohol zaraz po przebudzeniu, by uspokoić się lub by pozbyć się kaca? (Eye opener)

oraz jednego pytania otwartego:

4. Ile drinków potrzebuje Pani, by się upić? (Tolerance).^1,2

Pozytywny wynik testu stwierdza się, gdy pacjentka udzieli przynajmniej dwóch odpowiedzi twierdzących na pytania zamknięte oraz podaje, że do upicia się potrzebuje dwóch lub więcej standardowych porcji alkoholu. Modyfikacja testu T-ACER-3 zawiera identyczny zestaw pytań, natomiast do stwierdzenia wyniku pozytywnego wymaga odpowiedzi na wszystkie trzy pytania zamknięte, co zwiększa jego swoistość. Podobnie skonstruowane są kwestionariusze TWEAK i SURP-P. Ostatni z nich zawiera również pytania dotyczące używania substancji psychoaktywnych innych niż alkohol.¹

Badania laboratoryjne

Obecnie znanych jest kilkanaście biomarkerów używania alkoholu, jednak tylko kilka z nich powszechnie stosuje się w praktyce klinicznej. Poszczególne biomarkery wykazują różne okresy półtrwania, co wpływa na ich zróżnicowaną przydatność kliniczną. Markery alkoholowe o krótkim, kilku-kilkunastogodzinnym okresie półtrwania są przydatne w diagnostyce ostrych zatruć. Te, które narastają w ciągu tygodni i równie powoli ulegają eliminacji, służą potwierdzeniu uzależnienia od alkoholu.⁶ Zestawienie najważniejszych cech omówionych poniżej biomarkerów przedstawia tabela 1.

Najczęściej wykorzystywanym markerem jest pomiar stężenia etanolu we krwi lub wydychanym powietrzu. Alkohol etylowy jest eliminowany z krwi z szybkością 1 g/1 h/10 kg m.c. Ogranicza to przydatność oznaczenia do kilku, najwyżej kilkunastu godzin po spożyciu. U osób pijących przewlekle duże ilości alkoholu (heavy drinkers) eliminacja jest około 1,5-krotnie szybsza.⁸

Drugim powszechnie używanym biomarkerem stosowanym w diagnostyce ostrego zatrucia jest aminotransferaza asparaginianowa. Jej stężenie w surowicy może wzrosnąć w ciągu 1-2 dni nawet po jednorazowej, choć znacznej konsumpcji alkoholu. Dawkę alkoholu powodującą wzrost poziomu AST szacuje się na 3-4 g/kg m.c. Dla osoby o przeciętnej masie ciała (70 kg) odpowiada to ok. 500-700 ml alkoholu wysokoprocentowego, ok. 2 l wina lub ok. 10 butelek piwa.⁸

Pozostałe z omawianych biomarkerów wykazują długi okres półtrwania i odzwierciedlają konsumpcję alkoholu w minionych kilku tygodniach.⁶

Wzrost aktywności aminotransferaz we krwi występuje w wielu chorobach o różnej etiologii. Typowym zjawiskiem dla alkoholowej choroby wątroby jest jednak wyższy wzrost aktywności AST niż ALT. Zjawisko to wiąże się z niedoborem pirydoksalu w przebiegu uzależnienia od alkoholu. Obliczając stosunek aktywności AST do ALT, otrzymujemy wartość nazywaną wskaźnikiem de Ritisa. Gdy wynosi ona >1,5, uprawdopodabnia, a >2, niemal jednoznacznie potwierdza związek uszkodzenia wątroby z nadużywaniem alkoholu.⁸

Powszechnie stosuje się również oznaczanie aktywności gamma-glutamylotransferazy (GGTP) w surowicy krwi. Badanie to mimo wysokiej czułości jest przydatne jedynie w ograniczonym stopniu, ze względu na możliwość wzrostu aktywności enzymu w wielu innych stanach klinicznych, jak również pod wpływem leków.⁸

W diagnostyce przewlekłego używania alkoholu znaczenie ma również oznaczanie średniej objętości krwinki czerwonej. Jakkolwiek najczęstszą przyczyną zwiększenia wartości MCV jest przewlekłe spożycie alkoholu, również to badanie obciążone jest dużym odsetkiem wyników fałszywie dodatnich. Długi czas narastania oraz normalizacji związany z czasem życia erytrocytów czyni go mało przydatnym w monitorowaniu nawrotów picia.⁸

Najbardziej czułym i specyficznym z dostępnych w praktyce klinicznej testów jest transferyna uboga w węglowodany. Z uwagi na długi okres półtrwania, a zarazem szybkie narastanie parametru po złamaniu dotychczasowej abstynencji test może być stosowany zarówno w diagnostyce uzależnienia, jak i monitorowaniu późniejszego leczenia.^8,9

Uzasadnienie ma również stosowanie kombinacji dwóch lub trzech biomarkerów. Wzrost przynajmniej dwóch markerów (w szczególności GGTP, MCV oraz CDT) może być bardziej czułą metodą prewencji płodowego zespołu alkoholowego niż badania kwestionariuszowe.^6,8

Warto również zwrócić uwagę na inne, mniej specyficzne odchylenia w badaniach laboratoryjnych, wynikające z zaburzeń równowagi elektrolitowej i kwasowo-zasadowej, zmniejszonej wydolności wątroby czy przewlekłego procesu zapalnego w obrębie trzustki.⁶ Często spotykane u osób uzależnionych nieprawidłowości w parametrach morfologii krwi obwodowej oraz w powszechnie stosowanych oznaczeniach biochemicznych, takich jak poziomy elektrolitów, parametry metaboliczne i enzymatyczne zestawiono w tabeli 2.

Kryteria diagnostyczne uzależnienia

Zgodnie z klasyfikacją ICD-10 zespół uzależnienia od alkoholu (F10.2) rozpoznaje się, gdy przez pewien czas przez ostatni rok występowały łącznie przynajmniej trzy z następujących cech lub objawów:

• silne pragnienie lub poczucie przymusu picia
• trudności kontrolowania zachowania związanego z piciem, jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości
• fizjologiczne objawy abstynencyjne, występujące po przerwaniu lub zmniejszeniu intensywności picia, albo używanie alkoholu lub podobnie działającej substancji (głównie benzodwuazepin) w celu zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia objawów abstynencyjnych
• tolerancja, czyli potrzeba stosowania coraz większych ilości alkoholu w celu wywołania podobnego efektu odurzenia
• narastające zaniedbywanie innych zainteresowań, przyjemności na koszt czasu poświęconego na zdobywanie, przyjmowanie alkoholu albo odwracanie skutków jego działania
• picie mimo wyraźnych dowodów jego szkodliwych następstw.¹⁰

W sytuacji, gdy u pacjentki występują szkody zdrowotne (somatyczne bądź psychiczne) mające związek przyczynowy z piciem, a nie spełnia ona kryteriów uzależnienia, należy postawić rozpoznanie szkodliwego używania alkoholu (F10.1).¹⁰

Jeżeli nie występuje przewlekły problem alkoholowy, a aktualne upicie ma charakter incydentalny, należy rozpoznawać ostre zatrucie (F10.0).¹⁰

Terapia uzależnienia od alkoholu u ciężarnych

Leczenie uzależnienia od alkoholu ma zazwyczaj charakter niefarmakologiczny. Polega na oddziaływaniach psychoterapeutycznych w połączeniu ze wsparciem społecznym. Istnieje jednak kilka substancji leczniczych o udowodnionej skuteczności w podtrzymywaniu abstynencji.

Odrębny problem stanowi leczenie alkoholowych zespołów abstynencyjnych, które mają charakter ostry, często wymagają intensywnego leczenia w warunkach podmiotu leczniczego i mogą doprowadzić do stanu zagrożenia życia.

Oddziaływania psychospołeczne

U wszystkich kobiet nadużywających substancji psychoaktywnych (również w przeszłości) należy przeprowadzić tzw. krótką interwencję, czyli trwającą zazwyczaj 5-30 min zindywidualizowaną rozmowę ukierunkowaną na zmniejszenie ilości przyjmowanych substancji psychoaktywnych. Sprzyja ona redukcji ilości alkoholu oraz liczby dni intensywnego picia. Sposób przeprowadzania krótkiej interwencji zależy od wzorca spożywania alkoholu przez daną pacjentkę. Należy również rozważyć skierowanie do terapeuty uzależnień. Uzasadniona może być także krótka rozmowa (interwencja) z nadużywającym alkoholu partnerem.^6,7

Zindywidualizowana opieka obejmuje wybór odpowiednich interwencji psychospołecznych (psychoterapia, wsparcie społeczne) i farmakologicznych o właściwej intensywności na podstawie kompleksowej oceny pacjentki. W psychoterapii uzależnień stosuje się terapię poznawczo-behawioralną, program nagradzania pozytywnych zachowań (contingency management), terapię wzmacniającą motywację. Interwencje społeczne obejmują pomoc w zakwaterowaniu, trening zawodowy, trening rodzicielski, trening umiejętności życiowych, pomoc prawną, wizyty domowe i programy charytatywne.⁷

Farmakoterapia wspomagająca abstynencję

W podtrzymywaniu abstynencji w przebiegu uzależnienia od alkoholu stosuje się akamprozat, disulfiram, nalmefen lub naltrekson. Charakterystykę leków przedstawiono w tabeli 3.

Działanie akamprozatu tłumaczy się modulującym wpływem na receptory glutaminergiczne NDMA oraz agonizmem receptorów GABA-A, a co za tym idzie – ich regulacją w dół.¹¹ Dokładny mechanizm działania odpowiedzialny za podtrzymywanie abstynencji nie jest znany.¹² Wydaje się, że lek przywraca prawidłową równowagę neuroprzekaźników w mózgu, zaburzoną długotrwałym używaniem alkoholu. Zmniejsza to nasilenie objawów odstawiennych i ułatwia utrzymanie abstynencji.¹ Akamprozat jest lekiem relatywnie bezpiecznym i dobrze tolerowanym.¹²

Disulfiram hamuje aktywność dehydrogenazy aldehydowej – enzymu metabolizującego produkt utleniania etanolu (aldehyd octowy) do fizjologicznie obojętnego octanu, przez co powoduje kumulowanie się toksycznego metabolitu w ilości 5-10-krotnie większej niż przy niestosowaniu leku.¹ Interakcja ta skutkuje ostrymi objawami autonomicznymi: wzrostem lub spadkiem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem akcji serca, nadmierną potliwością, bólem głowy, nudnościami i wymiotami. Ich nasilenie zależy od ilości spożytego alkoholu i dawki disulfiramu.^1,11,12 Działanie kliniczne leku opiera się na warunkowaniu klasycznym, czyli łączeniu picia alkoholu z nieprzyjemnymi konsekwencjami.¹¹ Najlepsze rokowania mają pacjenci silnie zmotywowani do zaprzestania picia.¹² Disulfiram jest przeciwwskazany u osób obciążonych chorobami serca oraz uszkodzeniem wątroby.¹¹

Nalmefen i naltrekson są antagonistami receptorów opioidowych, biorących również udział w wywoływaniu efektu odurzenia. Ich blokada osłabia euforyzujące działanie alkoholu i zmniejsza motywację do picia. W odróżnieniu od przewlekle stosowanego naltreksonu nalmefen należy przyjmować doraźnie, na 1-2 h przed rozpoczęciem picia.¹¹ Naltrekson jest przeciwwskazany u osób uzależnionych od opioidów.¹²

Jak do tej pory nie ustalono jednoznacznie bezpieczeństwa i skuteczności leków stosowanych w uzależnieniu od alkoholu w okresie ciąży. U każdej pacjentki należy indywidualnie ocenić stosunek spodziewanych korzyści do ryzyka.^1,7

Postępowanie w alkoholowym zespole abstynencyjnym

Zespół abstynencyjny występuje po całkowitym lub częściowym wycofaniu substancji używanej w sposób powtarzany, długotrwale, zwykle w wysokich dawkach.¹⁰ Często ma ciężki przebieg i wymaga leczenia w warunkach szpitalnych.

Objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego

Niepowikłany alkoholowy zespół abstynencyjny objawia się niepokojem, drżeniem mięśniowym, zaburzeniami rytmu dobowego, wzmożoną aktywnością układu wegetatywnego skutkującą występowaniem tachykardii, nadciśnienia tętniczego, rozszerzeniem źrenic, wzrostem temperatury ciała i przyspieszeniem perystaltyki przewodu pokarmowego.¹³

Alkoholowy zespół abstynencyjny może przebiegać z majaczeniem, czyli stanem zaburzeń świadomości pochodzenia toksycznego z towarzyszącymi zaburzeniami somatycznymi.¹⁰ Majaczenie pojawia się zazwyczaj po ok. 3 dobach od wystąpienia objawów abstynencyjnych i trwa zwykle 1-8 dni (najczęściej 2-3 dni).¹⁴ Typowe objawy to zaburzenia świadomości, orientacji allopsychicznej (co do czasu i miejsca), uwagi, pamięci, orientacji, funkcji językowych i wzrokowo-przestrzennych, percepcji, żywe omamy i iluzje z zakresu różnych zmysłów, urojenia, pobudzenie psychoruchowe.^10,14

Objawom abstynencyjnym mogą towarzyszyć zaburzenia będące skutkiem działania alkoholu i innych toksycznych związków zawartych w napojach alkoholowych. Bywają one powikłaniami przewlekłego picia, takimi jak niedobory witaminowe i białkowe czy zaburzenia elektrolitowe wynikające z nieprawidłowej diety czy częstych wymiotów. Powinny one być właściwie diagnozowane i skutecznie leczone.¹³

Badania dodatkowe

Wykonywanie oznaczeń laboratoryjnych służy zarówno diagnostyce ostrych powikłań zespołu abstynencyjnego, jak również ocenie współchorobowości somatycznej, w tym powikłań przewlekłego używania alkoholu. Zaleca się następujące badania:

• morfologię krwi obwodowej
• glikemię
• poziom elektrolitów (Na, K, Cl, Mg, Ca)
• parametry wątrobowe (aminotransferazy, GGTP, bilirubina)
• parametry nerkowe (mocznik, kreatynina)
• gazometrię
• amylazę (we krwi i moczu), lipazę
• kinazę kreatynową
• białko C-reaktywne (CRP)
• koagulogram, INR
• lipidogram.¹³

W przypadku ciężarnych konieczne może być również monitorowanie czynności serca i ruchów płodu.^5,7

Skale kliniczne

Do oceny ilościowej nasilenia zespołu abstynencyjnego służą skale kliniczne, takie jak CIWA-Ar.⁷ Użycie skali pozwala zobiektywizować stopień nasilenia zaburzeń, a powtarzane kilkukrotnie badanie obrazuje dynamikę procesu.¹³ Skala jest szczególnie przydatna do określenia minimalnej niezbędnej dawki benzodwuazepin, dzięki czemu pozwala uniknąć wyższej niż to konieczne ekspozycji płodu na leki potencjalnie teratogenne.⁵ W pierwszej dobie odstawienia alkoholu ocenę za pomocą CIWA-Ar przeprowadza się w odstępach godzinnych.⁵ Wynik >8 pkt w skali CIWA-Ar stanowi wskazanie do włączenia benzodwuazepin. Dalsze narastanie objawów w ciągu kolejnych trzech godzin lub jednorazowy wynik >20 pkt powoduje konieczność zwiększenia dawki leku.⁵

Nasilenie objawów abstynencyjnych jest zazwyczaj największe w godzinach wieczornych i nocnych, co może przekładać się na różnicę w uzyskanych wynikach w zależności od pory dnia.¹³ Schemat oceny za pomocą skali CIWA-Ar przestawiono w tabeli 4.

Leczenie

Leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego ma na celu opanowanie pobudzenia, zmniejszenie ryzyka drgawek i urazów oraz zapobieganie śmiertelnym powikłaniom.¹⁴

O ile wielu pacjentów z niepowikłanymi zespołami abstynencyjnymi może być leczonych ambulatoryjnie¹³, o tyle w przypadku ciężarnych, szczególnie w późniejszych stadiach ciąży, zaleca się raczej leczenie szpitalne, prowadzone przez ginekologa-położnika w ścisłej współpracy z psychiatrą, umożliwiające ciągłe monitorowanie stanu zdrowia matki i płodu.⁵

Według zaleceń WHO ciężarne z objawami alkoholowego zespołu abstynencyjnego powinny być krótko leczone długo działającymi lekami z grupy benzodwuazepin, w dawkach dostosowanych do stopnia nasilenia objawów abstynencyjnych.⁷ Zazwyczaj stosuje się diazepam^7,16 lub chlordiazepoksyd.^5,16 W trzecim trymestrze ciąży preferowany jest lorazepam, gdyż krótszy czas działania leku zmniejsza ryzyko wystąpienia zespołu odstawiennego u noworodka.⁵ Terapię rozpoczyna się od dawek ok. 2 mg lorazepamu⁵ czy ekwiwalentnych dawek innych benzodwuazepin (10 mg diazepamu, 25 mg chlordiazepoksydu). Leki można podawać co godzinę, za każdym razem ustalając wysokość kolejnej dawki po przeprowadzeniu oceny w skali CIWA-Ar.⁵

Leczenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego wymaga zazwyczaj również podawania tiaminy.⁷ Można ją bezpiecznie stosować w ciąży (kategoria A według FDA).

Wobec braku spójnych, jednoznacznych wytycznych odnośnie do leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych w okresie ciąży należy przyjąć zasadę, by w każdym przypadku indywidualnie ocenić stosunek spodziewanych korzyści do podejmowanego ryzyka.¹

Detoksykację można również przeprowadzić planowo w każdym stadium ciąży. Należy jak najwcześniej zaproponować pacjentce odstawienie alkoholu oraz, gdy to wskazane, skierować ją do ośrodka stacjonarnego. Zwiększa to prawdopodobieństwo pomyślnego przebiegu detoksykacji oraz umożliwia ocenę stanu płodu. W takich przypadkach należy monitorować czynność serca i ruchy płodu, a w przypadku nieprawidłowości zwolnić lub czasowo wstrzymać proces detoksykacji oraz wdrożyć leczenie łagodzące objawy abstynencyjne.⁷

Ryzyko stosowania benzodwuazepin w okresie ciąży

Dane na temat ewentualnego ryzyka dla płodu związanego z ekspozycją na benzodwuazepiny są niespójne, a niekiedy wręcz sprzeczne. Nie istnieją również sprecyzowane wytyczne co do wyboru konkretnego leku z tej grupy i jego dawkowania.¹ Nie ma również jednoznacznych danych na temat postępowania w zależności od trymestru ciąży.^7,16 Niektóre wytyczne zalecają stosowanie benzodwuazepin w dawkach minimalnych w celu uniknięcia potencjalnego efektu teratogennego. Inni autorzy są zdania, że farmakoterapia niesie z sobą mniejsze ryzyko aniżeli sam zespół abstynencyjny.⁵

Stosowanie klonazepamu i alprazolamu w I trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania niespecyficznych wad rozwojowych, a wśród noworodków eksponowanych na lorazepam częściej występuje atrezja odbytu.⁵

U noworodków eksponowanych na benzodwuazepiny obserwuje się tzw. zespół wiotkiego dziecka oraz zespoły abstynencyjne. Zespół wiotkiego dziecka objawia się sedacją, hipotonią, niechęcią do ssania, okresowym bezdechem, dysregulacją termiczną oraz sinicą, mogącą utrzymywać się nawet do kilku miesięcy po porodzie.^1,5 Zespoły abstynencyjne ze względu na niedojrzałość funkcji wątroby występują po dłuższym czasie⁵ i objawiają się hipertonią, wzmożeniem odruchów, niepokojem, drażliwością, zaburzeniami rytmu snu i czuwania, nieukojonym płaczem, drżeniem lub szarpiącymi ruchami kończyn, bradykardią, sinicą, trudnościami ze ssaniem, bezdechem, tendencją do aspiracji pokarmu, biegunką, wymiotami i upośledzeniem wzrostu.¹

Podsumowanie

Nadużywanie alkoholu jest dość powszechnym zjawiskiem w populacji ciężarnych. Stwarza wiele zagrożeń dla matki i rozwijającego się płodu. Rozpoznanie uzależnienia od alkoholu ustala się na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, testów laboratoryjnych i metod kwestionariuszowych. Leczenie opiera się zazwyczaj na oddziaływaniach psychoterapeutycznych. W niektórych przypadkach może być uzupełnione lekami wspomagającymi utrzymywanie abstynencji. Szczególnie zagrażającym stanem w przebiegu uzależnienia jest alkoholowy zespół abstynencyjny, który może być powikłany majaczeniem alkoholowym. Podstawową metodą leczenia zespołów abstynencyjnych jest stosowanie benzodwuazepin. Zaleca się je również u ciężarnych, mimo doniesień na temat potencjalnej teratogenności w stadium organogenezy oraz ryzyka wystąpienia zespołu wiotkiego dziecka lub objawów abstynencyjnych u noworodka w przypadku leczenia benzodwuazepinami w okresie okołoporodowym. By zminimalizować ryzyko powikłań, zaleca się ustalenie minimalnych skutecznych dawek leków na podstawie skal klinicznych do oceny nasilenia objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego.