Czy NFZ zwróci koszty prywatnego leczenia?

Pacjenci, którzy wymagają pilnego leczenia, ale nie mogą go uzyskać szybko w ramach NFZ, coraz częściej decydują się na leczenie prywatnie, a następnie sądzą się z NFZ o zwrot poniesionych kosztów. Czy mają szansę na wygraną?
Coraz więcej rozstrzygnięć zapada w sądach w tego typu sprawach.
Naczelny Sąd Administracyjny oddalił właśnie skargę kasacyjną na umorzenie postępowania o zwrot kosztów leczenia. Pacjent, który skorzystał z leczenia w prywatnej polskiej placówce, by zyskać na czasie, nie otrzyma zwrotu kosztów – informuje „Rzeczpospolita”.
Sprawa dotyczyła mężczyzny, który przeszedł kilka operacji, m.in. nowotworu złośliwego jamy ustnej, w prywatnej lecznicy. We wrześniu 2019 r. złożył wniosek do Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów tego leczenia. Stwierdził, że przyczyną wyboru leczenia w trybie komercyjnym były odległe terminy zabiegów w ramach ubezpieczenia w NFZ. Ponadto operacja wykonana prywatnie obejmowała także rekonstrukcję, czego NFZ nie gwarantował.
Według „Rzeczpospolitej”, w toku postępowania sąd ustalił, że pacjent wymagał leczenia operacyjnego w trybie pilnym, ale stan zdrowia nie spełniał przesłanek nagłego. Ponadto chory został poinformowany o pokryciu kosztów świadczeń z własnych środków, co nie podlega refundacji. W tej sytuacji NFZ pieniędzy nie oddał. Uznał, że pacjent świadomie podjął decyzję o leczeniu się poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.  
Spór trafił do sądu i skończył się przegraną pacjenta.
Rozstrzygnięcie sądu podtrzymał zarówno Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, jak i Naczelny Sąd Administracyjny.
Podobnych spraw jest więcej. Inny pacjent skarżący NFZ poddał się w grudniu 2016 r. leczeniu w prywatnej lecznicy z powodu nawrotu choroby – przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej. Wcześniej oddział neurologii szpitala odmówił mu przyjęcia.
Zaniechanie tego leczenia mogło spowodować w ciągu kilku tygodni poważne uszkodzenie funkcji organizmu. Pacjent poddał się kompleksowemu leczeniu w prywatnym ośrodku, który nie miał umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia na te usługi.
Lecznica nie planowała składać wniosku do NFZ o sfinansowanie świadczeń w stanie nagłym, pacjent był poinformowany o konieczności opłacenia kosztów hospitalizacji i nie zgłaszał co do tego zastrzeżeń, podpisując zobowiązanie do zapłaty poniesionych kosztów leczenia.
Według sądu, ustawodawca nie przewidział sytuacji refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych innych niż stany nagłe. Nie przewidział też refundacji kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, poniesionych bezpośrednio przez świadczeniobiorców. Roszczenia pacjenta uznano za niezasadne.
Z kolei WSA, gdzie następnie trafiła sprawa, orzekł, że organ I instancji, po stwierdzeniu braku podstawy prawnej do orzeczenia o zwrocie kosztów przedmiotowego leczenia przeprowadzonego poza systemem ustawy o świadczeniach, prawidłowo umorzył prowadzone postępowanie administracyjne.