Prof. dr hab. Lidia B. Brydak: jeśli podejrzewamy grypę, kierujmy pacjenta na molekularne badania diagnostyczne

Sezon grypowy rozpoczęty. Dlaczego statystyki zgonów z powodu grypy są zaniżone? Jak walczyć z chorobą w czasach twindemii? – tłumaczy w wywiadzie prof. dr hab. Lidia B. Brydak, kierowniczka Zakładu Badania Wirusów Grypy, kierowniczka Krajowego Ośrodka ds. Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny (to jeden ze 149 takich ośrodków na świecie).

Iwona Dudzik, podyplomie.pl: Czy mamy się spodziewać mocnego ataku grypy z dużą liczbą chorych i kolejkami w przychodniach?
Prof. Lidia Brydak: Jako wirusolog, który od ponad 50 lat zajmuje się problematyką grypy, nie jestem w stanie tego przewidzieć, ponieważ to zależy od wielu zmiennych. Po pierwsze − od odsetka zaszczepionej populacji w Polsce. Po drugie − od liczby zgłaszających się pacjentów z objawami infekcji wirusa grypy i wirusów grypopodobnych oraz przypadków potwierdzonych. Po trzecie − od przestrzegania podstawowych zasad higieny, takich jak unikanie kontaktu z osobami zainfekowanymi, kichanie do jednorazowych chusteczek, a nie w rękę, częste i dokładne mycie rąk mydłem oraz używanie środków dezynfekujących. Po czwarte − przestrzeganie w pewnych miejscach zakładania masek higienicznych.

Zgodnie z zaleceniami przez WHO sezon epidemiczny monitorowany jest zawsze od pierwszego października danego roku. W ubiegłym sezonie epidemicznym (2021/2022) w październiku były 475 233 zachorowania i podejrzenia zachorowań na grypę. W obecnym październik kończymy z wynikiem 453 106. Co to oznacza?
Ten niewielki spadek to zasługa pogody. Proszę zobaczyć, jaka jest piękna. Nie można z tego wyciągać wniosków, co będzie w szczycie zachorowań, który przypada między styczniem a marcem.
Przyroda lęka się próżni. Nigdy nie wiadomo, co się w niej wydarzy, zważywszy, że wirus grypy ma swoich bardzo bliskich krewnych w świecie zwierzęcym. Te podobne wirusy występują u świń, koni, drobiu, ptactwa wodnego czy fok, waleni, norek, gołębi itd. Hodowcy koni wyścigowych szczepią je co sezon epidemiczny. Wirus grypy jest bardzo zmienny, w każdej chwili może dojść do reasortacji, czyli wymieszania się genów pochodzenia zwierzęcego z ludzkim wirusem grypy i wtedy taki zmutowany nowy wirus może okazać się dla nas bardzo groźny.
Trzeba też wiedzieć, że liczby, które widzimy w meldunkach, to wyłącznie zaraportowane przez lekarzy przypadki zachorowań na grypę oraz podejrzeń zachorowań na grypę i wirusy grypopodobne. W meldunkach, które są zamieszczane na stronie internetowej PZH, podawana jest również liczba przebadanych próbek pobranych przez lekarzy oraz liczba potwierdzonych laboratoryjnie przypadków. Żeby mieć pewność, że to grypa, potrzebne są badania laboratoryjne oparte na biologii molekularnej.

W jakim zakresie wykonujemy w Polsce te badania?
Krajowy Ośrodek ds. Grypy od 1957 r. uczestniczy w Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS), a od sezonu epidemicznego 2004/2005 w systemie SENTINEL, natomiast w internetowym systemie nadzoru nad grypą od 2013/2014.
W systemie SENTINEL uczestniczy ok. 1-5% lekarzy pierwszego kontaktu, w zależności od sezonu epidemicznego. Pobierają oni materiał od pacjentów z podejrzeniami infekcji grypowej oraz wirusami grypopodobnymi i wysyłają do TSSE (terenowych stacji sanitarno-epidemiologicznych) wraz opisem próbki. Następnie próbki są przesyłane do WSSE (wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych). Tam bada się je laboratoryjnie w celu ustalenia typu grypy i subtypu wirusa oraz obecności wirusów grypopodobnych i stamtąd są raportowane do Krajowego Ośrodka Grypy, Zakładu Badania Wirusów Grypy w NIZP PZH-PIB. Jestem bardzo wdzięczna lekarzom, którzy biorą udział w SENTINEL-u, ponieważ robią to całkowicie honorowo, ale za to wiedzą, czy ich pacjent był zakażony, czy nie.

Dlaczego to ważne?
W 2001 r. (zanamiwir) i w 2003 r. (oseltamiwir) zostały dopuszczone w Polsce leki antygrypowe nowej generacji, tzw. inhibitory nowej generacji, które w przypadku potwierdzenia grypy powinno się podać choremu jak najszybciej. Od 2016 r. w Polsce dostępne są w aptekach generyki oseltamiwiru. Dlatego zachęcam lekarzy wszystkich specjalności − nie tylko lekarzy rodzinnych i nie tylko tych uczestniczących w systemie nadzoru SENTINEL – aby wystawiali każdemu pacjentowi, u którego podejrzewają infekcję grypową, skierowanie na molekularne badania diagnostyczne. Badania lekarzy uczestniczących w SENTINEL-u nie obciążają pacjenta finansowo. Szczegółowe informacje o tym, jak pobiera się materiał do badań w kierunku identyfikacji wirusa grypy i wirusów grypopodobnych można znaleźć na stronie internetowej Instytutu w zakładce Zakładu Badania Wirusów Grypy, Krajowego Ośrodka ds. Grypy NIZP PZH-PIB (Zalecenia dotyczące pobierania, przechowywania i transportu materiałów klinicznych przeznaczonych do badań diagnostycznych w Pracowni Diagnostycznej Laboratorium Zakładu Badania Wirusów Grypy). Badania takie również wykonują WSSE w ramach NON-SENTINEL-u − są one płatne, podobnie jak w prywatnych laboratoriach.
Dlaczego jeszcze te dane są bardzo ważne? Ponieważ trafiają do europejskich instytucji nadzoru nad grypą oraz do WHO. Są niezbędne do prawidłowego ustalenia składu szczepionki na następny sezon epidemiczny.

W zeszłym sezonie pacjenci bali się, że jeśli zachorują na grypę, to organizm gorzej będzie sobie radził z COVID-19. Dlatego więcej osób się zaszczepiło. Jakie w tym sezonie jest zainteresowanie szczepieniami przeciwko grypie?
To nieprawda, że zaszczepiło się zdecydowanie więcej osób. W zeszłym sezonie szczepionka była darmowa, ale nie umieliśmy tego docenić. Zaszczepiło się 7% populacji w Polsce, tylko minimalnie więcej niż w poprzednich latach. Stawia to nasz kraj na szarym końcu państw w Europie. Natomiast aktualny sezon szczepień, 2022/2023, dopiero się zaczął, więc trudno powiedzieć, jak będzie. Zwłaszcza że szczepionka przeciwko grypie jest refundowana tylko dla pacjentów z niektórych grup ryzyka.

Komu należy proponować te szczepienia w pierwszej kolejności?
W pierwszym rzędzie powinniśmy zaszczepić dzieci, najlepiej do 18 r.ż. – bo to one są pocztą roznoszącą wirusa. Następnie osoby z grup podwyższonego ryzyka, bez względu na wiek, pacjentów po transplantacji oraz pracowników ochrony zdrowia. Jest duże ryzyko, że dostaną w prezencie od pacjenta infekcję grypową i przeniosą ją dalej na innego pacjenta oraz bliskich. Ponadto powinni się zaszczepić opiekunowie i pensjonariusze domów opieki dla przewlekle chorych, hospicjów, pracownicy handlu itp. Reasumując: wszyscy, którzy nie chcą mieć zaostrzenia chorób już istniejących względnie wytworzenia nowych.

Wiele osób, także wśród personelu medycznego, nie szczepi się w przekonaniu, że grypa to nie jest ciężka choroba.
To jest taka sama logika jak zamknięcie mieszkania i zostawienie klucza w zamku.
Dlaczego? Bo wirus grypy, wnikając do naszego układu oddechowego, powoduje uszkodzenie nabłonka dróg oddechowych. Otwiera tym samym drogę bakteriom, wirusom i pasożytom. Wielokrotnie jest tak, że wynikiem zakażenia są powikłania pulmonologiczne, kardiologiczne, neurologiczne czy laryngologiczne. Dochodzi też do zaostrzenia chorób przewlekłych, okulistycznych, psychicznych, ginekologicznych, nefrologicznych czy do odrzutu przeszczepu. Trzeba się liczyć z tym, że kiedy się nie zaszczepimy, infekcja grypowa może się skończyć bardzo poważnymi powikłaniami, a niejednokrotnie zgonem. Ja szczepię się od lat, między innymi inaktywowaną szczepionką podjednostkową lub splitową, i zawsze powtarzam, że jestem wyznania szczepionkowego. To najskuteczniejszy i najtańszy sposób uniknięcia grypy oraz jej powikłań.
Natomiast absolutnie nie zgadzam się ze statystykami dotyczącymi zgonów z powodu powikłań pogrypowych. Te dane są zdecydowanie zaniżone.

Z czego wynikają zaniżone dane o śmiertelności grypy?
To kwestia nieprecyzyjnie wypisywanych aktów zgonu. Jeśli umiera pacjent z powodu zaburzeń układu sercowo-naczyniowego oraz infekcji grypy, to do aktu zgonu wpisywana jest choroba kardiologiczna, a więc problem, z którym pacjent trafił do szpitala, choć pierwotną przyczyną prowadzącą do pogorszenia stanu jego zdrowia i następnie zgonu w wyniku powikłań – była grypa.

Jakie szczepionki ma do wyboru lekarz?
Na polskim rynku znajduje się kilka rodzajów szczepionek. Do wyboru mamy szczepionki inaktywowane, czteroskładnikowe, zawierające następujące subtypy wirusa: A/Victoria /250/2019 /H1N1/pdm09, A/Darwin/9/2021(H3N2), B/Austria/1359417/2021 linia Victoria oraz B/Phuket/3073/2013 lina Yamagata. Co sezon epidemiczny skład antygenowy szczepionki czteroskładnikowej jest uaktualniany. Szczepionki inaktywowane, czyli mówiąc popularnie „zabite”, dzielimy dodatkowo na inaktywowane typu split – które możemy stosować już u dzieci wieku 6 miesięcy. Drugi rodzaj szczepionki inaktywowanej typu subunit to tak zwana szczepionka podjednostkowa, którą można stosować od 3 r.ż.
Następny rodzaj to szczepionka żywa, składająca się z atenuowanych wirusów grypy, to znaczy wirusów, które otrzymuje się, obniżając temperaturę ich replikacji. Tę szczepionkę możemy stosować od 2 do 18 r.ż. Natomiast nie możemy jej podawać w grupach podwyższonego ryzyka.

Co nowego wiemy o szczepionkach przeciwko grypie?
Na stronie internetowej Krajowego Ośrodka do spraw Grypy, który się mieści w Zakładzie Badania Wirusów Grypy w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego, zamieściliśmy listę badań prowadzonych wśród różnych grup osób. Badania te były wykonywane zarówno w grupach dzieci zupełnie zdrowych, jak i dzieci np. z ostrą białaczką limfoblastyczną, hemofilią lekką i ciężką, dysplazją oskrzelową, przewlekłymi niewydolnościami nerek, u dzieci zakażonych HIV, po splenektomii, z niedokrwistością aplastyczną, z astmą, ze swoistym zapaleniem nerek − żeby pokazać, że szczepienia są bezpieczne w tych grupach.
Badania były wykonywane również w grupach osób dorosłych, takich jak: skoszarowani żołnierze, studenci, dorośli z ostrą białaczką limfoblastyczną, po przeszczepieniach, z przewlekłą niewydolnością nerek po transplantacji nerek, zakażeni HIV, z nowotworem piersi, nowotworem tarczycy, astmą, POChP, a także seniorzy z ostrymi incydentami sercowo-naczyniowymi, toczniem, nieziarniczymi chłoniakami złośliwymi, pierwotnymi układowymi zapaleniami naczyń (ziarniniakowatością Wegenera); wykonywane były też wśród elitarnej grupy sportowców szczepionych szczepionką przeciwko grypie dla półkuli północnej i południowej, pacjentów z chorobami przewlekłymi, zdrowych i poddanych hemodializie, osób po 55 r.ż. szczepionych czterowalentną szczepionką przeciwko grypie w sezonie epidemicznym 2018/2019, pacjentów z nadwagą oraz osób z grupy seniorów z określonym stężeniem witaminy D.
Pozwolę sobie dodać, że wyniki polskich badań pacjentów z ostrymi incydentami sercowo-naczyniowymi zostały bardzo wysoko ocenione pod względem merytorycznym i włączone do Europejskich Zaleceń Kardiologicznych szczepień przeciwko grypie (Ciszewski A, Bilińska Z, Brydak LB, Machała M, Ksieżycka E, Maczńska R, Rużyłło W. 2006; ESC Guidelinnes European Heart 2008 r.).

W tej chwili mamy kolejny sezon twindemii, co oznacza że do gabinetów lekarzy rodzinnych zgłaszają się zarówno pacjenci z grypą, jak i z COVID-19. Jak z tym problemem mają poradzić sobie lekarze?
Mamy w przychodniach testy, które różnicują przy jednym pobraniu wymazu z gardła, czy to grypa, czy COVID-19.
Jednak najlepszą metodą zapobiegania obu chorobom u naszych pacjentów jest szczepienie. Od kilku dekad mamy szczepionki przeciwko grypie chromatograficznej czystości, a procent zaszczepionej populacji jest na niskim poziomie. Od grudnia 2020 r. dysponujemy również szczepionką przeciwko COVID-19 i też niechętnie się szczepimy, mimo że mamy to za darmo. To nasz wybór, nasza decyzja.
Dlatego celem, jaki powinniśmy sobie postawić na początku sezonu epidemicznego, jest to, aby koniecznie zaszczepić siebie i pacjentów przeciwko grypie. Mamy już dzisiaj taką sytuację, że osoby po 18 r.ż. mogą się szczepić w aptekach przeciwko COVID-19. O szczepieniu na grypę wprawdzie nadal decyduje lekarz, potrzebna jest też recepta, ale samo szczepienie pacjent może wykonać w aptece.
Chorobę i jej powikłania musimy rozpatrywać nie tylko w aspekcie medycznym, ale także finansowym. Leczenie powikłań pogrypowych jest bardzo kosztowne, pochłania ogromne kwoty z naszych podatków.
Szczepienia uratowały miliony istnień ludzkich, pozwalają ograniczyć ogromne koszty społeczne. Szkoda, że ludzie wciąż je lekceważą.