Czy obarczać lekarza POZ obowiązkiem terapii otyłości?

Polskę czeka katastrofa spowodowana powikłaniami otyłości i trzeba zrobić wszystko, by przeciwdziałać zapaści zdrowotnej społeczeństwa – zgodzili się uczestnicy debaty pt. „Otyłość dzieci i młodzieży – na progu katastrofy” zorganizowanej w siedzibie Najwyższej Izby Kontroli 6 grudnia.
NIK zaprezentował dramatyczną diagnozę, która powstała w toku kontroli przeprowadzonej rok po ogłoszeniu pandemii. Według kontrolerów wiele winy za złą sytuację ponoszą niedomogi ochrony zdrowia. Otyłość nie jest diagnozowana ani leczona, a gdy pojawiają się powikłania ze strony poszczególnych narządów – do specjalistów trudno się dostać. Czy jednak winą można obarczać lekarzy rodzinnych?
– Obarczenie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej obowiązkiem bycia jednocześnie diagnostą, psychoterapeutą, fizjoterapeutą i dietetykiem to jest absurd. Chyba już nikt nie ma wątpliwości, że leczenie otyłości to jest sport drużynowy – protestowała Małgorzata Wójcik, koordynator w Uniwersyteckim Szpitalu Dziecięcym w Krakowie.
W tym ośrodku leczeniem otyłości zajmuje się zespół kilkunastu specjalistów, m.in. ortopeda, alergolog, psycholog, z dietetykami, którzy są filarami zespołu, na czele. – To działa. Część tych pacjentów kończy leczenie w naszym ośrodku po trzech wizytach, bo im więcej nie potrzeba – mówiła Małgorzata Wójcik.
Wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, a jednocześnie ekspert w dziedzinie zarządzania i ekonomiki technologii medycznych przyznał, że kolejki do specjalistów nie skracają się, a pacjent potrzebuje konsultacji kilkunastu lekarzy, bo cierpi na powikłania w wielu dziedzinach. Poinformował też, że takie zespoły koordynujące właśnie powstają. Jego zdaniem jest jeszcze dużo do zrobienia w podejściu procesowym do leczenia. Wspomniał o założeniach KOS-BAR, czyli programu kompleksowej opieki medycznej nad pacjentami chorymi na otyłość olbrzymią leczoną chirurgicznie. Będzie on wdrażany w tym roku w ramach pilotażu w kilkunastu ośrodkach koordynujących.
Odnosząc się do wniosków z kontroli NIK i zaleceń skierowanych do ministra zdrowia, Maciej Miłkowski zauważył, że część z nich została zrealizowana. – Jesteśmy teraz na końcowym etapie tworzenia ustawy o innych zawodach medycznych, gdzie wśród wielu zawodów medycznych jest również dietetyk – dodał wiceminister zdrowia.
To ważne, ponieważ współpraca lekarza z dietetykiem to podstawowe działanie. Także zespół koordynujący jest bardzo potrzebny, a dla dzieci powinien być stworzony również zespół terapeutyczny. Ławka specjalistów jest jednak krótka, nie ma tak wielu osób, które mogłyby się zająć tymi pacjentami. Należy więc jak najbardziej wykorzystać te zasoby, które są, żeby świadczenia były jak najefektywniejsze. Niestety, jak wykazała kontrola NIK, ponad 40% lekarzy POZ nie dokształca się, nie podnosi kwalifikacji.

Konieczne współdziałanie resortów
Co można zrobić, żeby nie przekroczyć progu katastrofy? Eksperci mówili, że trzeba zacząć od budowania wiedzy, kompetencji i doświadczeń matki, która ma urodzić dziecko. Kolejne kroki należy skierować do dzieci i młodzieży. Społeczeństwo nie ma świadomości zachowań prozdrowotnych ani dotyczących diety, ani wysiłku fizycznego, czyli dwóch podstawowych składowych działających przeciwko otyłości.
Podczas debaty padały też pytania retoryczne. Co odpowiedziałyby dzieci zapytane o piramidę żywieniową? Dlaczego w sklepikach szkolnych sprzedaje się chipsy i słodkie napoje gazowane? Dlaczego jest tyle zwolnień z lekcji WF-u? Eksperci uważają, że do różnych grup wiekowych trzeba docierać inaczej – dla maluchów lekcje w szkole, zabawy i warsztaty, dla nastolatków przekaz powinien iść od ich idoli, celebrytów – artystów, sportowców, podróżników. Należy też wprowadzić edukację aktywną: boiska, baseny, siłownie, lodowiska nie tylko w dużych miastach, ale i w małych gminach.
Poza tym, zdaniem ekspertów, ważna jest współpraca z Ministerstwem Rolnictwa, które musiałoby również narzucić pewne reguły producentom żywności. Ważniejsze niż zyski producentów żywności i różne marketingowe chmurki na opakowaniach jest zdrowie Polaków. Podobnie jak współpraca z Ministerstwem Sportu i Ministerstwem Edukacji. Według ekspertów, jeśli im nie sprostamy, to konsekwencje będą dramatyczne.
O aspektach ekonomicznych problemu otyłości mówił prof. Marcin Czech, epidemiolog, ekonomista, ekspert w dziedzinie zdrowia publicznego, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, wiceminister zdrowia w latach 2017-2019, związany z Instytutem Matki i Dziecka oraz Politechniką Warszawską. – Uważa się, że leczenie bezpośrednio bądź pośrednio związane z nadwagą i otyłością pochłania ok. 11-12% wydatków systemu ochrony zdrowia. Mamy budżet 160 miliardów złotych, łatwo więc obliczyć, że mówimy o 17-18 miliardach złotych – powiedział.
Co ciekawe, jak zauważył profesor, według badań międzynarodowych społeczeństwa tracą na walkę z nadwagą i otyłością średnio 3,3% PKB. Najwięcej, bo ponad 5% PKB, ta walka kosztuje w Meksyku, najmniej w Japonii. Jego zdaniem, dynamika wydatków będzie rosła.

Wnioski gorzkie dla lekarzy
Jaki są wyniki kontroli pt. „Dostępność profilaktyki leczenia dla dzieci i młodzieży z zaburzeniami metabolicznymi wynikającymi z otyłości i chorób cywilizacyjnych”?
– Polskie dzieci od kilku lat zaliczane są do najszybciej tyjących w Europie – przekonywała Magdalena Gierlak z rzeszowskiej delegatury NIK, koordynator kontroli. – Na podstawie analizy losowo wybranej dokumentacji medycznej ustaliliśmy, że 21,7% dzieci i młodzieży miało nadmierną masę ciała, z czego 14,5% miało nadwagę, a 7,2% chorowało na otyłość.
Poważnym problemem jest ograniczony dostęp do świadczeń medycznych w polskim systemie opieki zdrowotnej. Według NIK, otyłość nadal jest traktowana przez lekarzy jako defekt natury estetycznej. W związku z tym nie jest diagnozowana ani leczona. Lekarze podejmują działania dopiero gdy wystąpią powikłania zdrowotne. A wtedy znów pojawia się problem. Zasoby kadr medycznych są niewystarczające, na wizytę u specjalisty w dziecięcej poradni endokrynologicznej w przypadku stabilnym czas oczekiwania przekraczał rok, a w przypadku pilnym wynosił nawet 5 miesięcy.
Natomiast badania potwierdzają, że 60-80% dzieci z nadmierną masą ciała będzie chorych na otyłość w wieku dorosłym. Szacuje się, że w ciągu najbliższych 30 lat Polska z powodu otyłości i chorób związanych z otyłością może stracić ponad 4% PKB.

Otyłość w różnych grupach wiekowych
Profesor Anna Fijałkowska, ekspert grupy Obesity and CVD Światowej Federacji ds. Otyłości i  krajowy koordynator programu WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI), wyjaśniła, że mówiąc o otyłości i nadwadze, musimy myśleć o różnych kategoriach wiekowych. Częstotliwość występowania otyłości u dzieci w pierwszych latach szkoły podstawowej jest dużo wyższa, niż wskazują dane. – Co piąty ośmiolatek w Polsce jest otyły – mówiła prof. Anna Fijałkowska, dodając, że częstotliwość występowania nadwagi i otyłości spada z wiekiem, co widać najwyraźniej u młodzieży 15-17-letniej. Wówczas pojawia się inny problem, zwłaszcza u dziewcząt – to jest nieprawidłowe postrzeganie swojego ciała. Ponad połowa z nastolatek uważa, że jest otyła i podejmuje próby odchudzania.
– Największy problem jest zatem z dziećmi pierwszych klas szkoły podstawowej, a często rodzice go nie zauważają lub nie chcą widzieć – zaznaczyła prof. Anna Fijałkowska.
Wciąż pokutuje powiedzenie, że z otyłości się wyrasta. Są jednak jednoznaczne dane pokazujące, że osoby, które miały nadwagę w wieku dziecięcym, częściej niż ich koledzy, którzy nie byli otyli w dzieciństwie, cierpią na schorzenia układu sercowo-naczyniowego, niedokrwienie i niewydolność serca, udary mózgu, miażdżycę oraz nowotwory – nie tylko nowotwory układu pokarmowego, ale również inne. Poza tym, jak udało się wykazać naukowcom, nadwaga i otyłość powodują choroby układu oddechowego, choroby zwyrodnieniowe stawów, niewydolność nerek. Co więcej, okazuje się, że nadmierna masa ciała jest ważniejszym czynnikiem ryzyka infekcji, z którymi zgłaszają się dzieci do pediatrów, niż np. palenie tytoniu przez rodziców. Jest to nawet większy czynnik ryzyka niż alergia.
– Wiemy z naszych doświadczeń, że większość otyłych dzieci zostaje otyłymi dorosłymi i mają wszystkie powikłania, ze skróceniem czasu życia włącznie, czasem nawet do 12 lat – mówi prof. SUM Paweł Matusik, prezes Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej i kierownik Oddziału Klinicznego Pediatrii, Otyłości Dziecięcej i Chorób Metabolicznych Kości Katedry Pediatrii i Endokrynologii Dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego. W swojej poradni obserwuje sytuację, w której dzieci tylko z otyłością stanowią zaledwie ułamek procenta. – Większość z tych otyłych dzieci już choruje na cukrzycę, wątrobę, nadciśnienie tętnicze – dodaje prof. Paweł Matusik. – Skala problemu jest już tak duża, że system leczenia musi być rozszerzony. Podpisuję się za tworzeniem zespołów interdyscyplinarnych – dodał.

Otyłość i problemy psychiczne – sprzężenie zwrotne
Bardzo trudną grupą do leczenia, wymagającą ingerencji szerszego zespołu, jest grupa pacjentów, u których występują różnego rodzaju zaburzenia psychiatryczne, głównie pod postacią depresji. – Nie wiemy, czy początkiem otyłości po części była depresja, czy to otyłość spowodowała depresję – mówili eksperci. – Uważam, że leczenie powinno być w dużym stopniu przekazane poza lekarzy, bo tylko zespoły terapeutyczne są w stanie efektywnie i długofalowo pomóc takim pacjentom – twierdził stanowczo dr hab. n. med. Michał Brzeziński, pediatra i gastrolog dziecięcy, adiunkt w Katedrze Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii, Alergologii i Żywienia Dzieci Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, sekretarz Polskiego Towarzystwa Otyłości Dziecięcej, członek Zespołu ds. koordynowanej opieki nad pacjentami z rozpoznaną otyłością przy ministrze zdrowia. Wskazał, że otyłość jest chorobą przewlekłą, mającą cechy wspólne z uzależnieniami – Nikt z nas nie przestaje leczyć nadciśnienia tętniczego w momencie, kiedy ustabilizuje ciśnienie tętnicze pacjenta. Tak naprawdę to jest wejście w fazę realnej klinicznej remisji i w tej remisji musimy pacjenta podtrzymać, a on musi wytrwać – podsumował dr Michał Brzeziński.