Zapalenia pochwy i sromu u dziewczynek i nastolatek. Przyczyny, leczenie i profilaktyka
O przyczynach, leczeniu oraz profilaktyce zakażeń intymnych u dzieci, które przebiegają inaczej niż u nastolatek i wymagają innego leczenia mówi w rozmowie z Agnieszką Fedorczyk prof. dr hab. n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop, ginekolog dziecięcy z Pododdziału Ginekologii Dziecięcej i Dziewczęcej Katedry i Kliniki Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
MT: Zapalenia pochwy i sromu są najczęstszą przyczyną dolegliwości ginekologicznych. Jak przedstawia się ten problem i jaką ma skalę u kilkuletnich dziewczynek oraz nastolatek?
Prof. Agnieszka Drosdzol-Cop: Omawiając problemy związane z zakażeniami i stanami zapalnymi narządów intymnych u młodych dziewcząt, należy rozdzielić grupę dzieci, czyli dziewczynek w okresie ciszy hormonalnej, tj. do ok. 10 r.ż. oraz nastolatek, tj. dziewcząt po pierwszej miesiączce. Taki podział jest konieczny ze względu na charakterystyczny dla danego etapu rozwoju stan fizjologiczny, od którego zależą odmienne przyczyny, leczenie, diagnostyka oraz profilaktyka zakażeń w obu grupach wiekowych.
U nastolatek (po pierwszej miesiączce) jajniki wydzielają już estrogeny, w związku z czym przebieg zapalenia/zakażenia jest podobny do tego jaki występuje u kobiet dorosłych, a więc leczenie jest u nich dość zbliżone.
MT: Zacznijmy od nastolatek – co powoduje u nich stany zapalne i zakażenia intymne?
A.D.-C.: Zakładając, że dana nastolatka jeszcze nie współżyje seksualnie, najczęstszą przyczyną zapaleń i/lub zakażeń narządów płciowych jest zaburzenie równowagi bakteryjnej w pochwie, czyli tzw. bakteryjna waginoza.
Przyczyną waginozy często jest stres związany m.in. z różnymi etapami cyklu, a więc zmiennymi poziomami hormonów lub nieregularnymi miesiączkami, uprawianiem sportu, obniżoną odpornością przy intensywnej nauce i nieprzespanych nocach. To wszystko są czynniki stresogenne, które zaburzają stan flory bakteryjnej pochwy, redukują ilość pałeczek kwasu mlekowego i powodują namnożenie się innych bakterii, grzybów, różnych drobnoustrojów, które znajdują się w pochwie, a żyje w niej ok. 140 różnych gatunków bakterii na 1 gram tkanki pochwy.
W stanie równowagi środowisko pochwy w 96% składa się z pałeczek z rodzaju Lactobacillus, które wytwarzają kwas mlekowy zakwaszający środowisko pochwy (i utrzymując jej właściwe pH na poziomie 3,5-4), dzięki czemu bakterie te pełnią przede wszystkim funkcję ochronną przed namnażaniem patogennych drobnoustrojów i rozwojem stanów zapalnych dróg rodnych. W bakteryjnej waginozie dochodzi do zmniejszenia liczby lub nawet zaniku populacji korzystnych pałeczek z rodzaju Lactobacillus (L. acidophilus, L. brevies, L. crispatus, L. jensenii, L. fermentum, L. plantarum, L. casei, L. gasseri), a następuje niekontrolowanego namnażania się patogennych bakterii beztlenowych (takich jak Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Bacteroides, Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), które wytwarzają metabolity hamujące rozwój pałeczek Lactobacillus. Ich ilość może przekraczać nawet 100-1000-krotnie populację bakterii beztlenowych obecną w zdrowym środowisku pochwy, co z kolei sprzyja powstawaniu wspomnianego stanu zapalnego i zakażenia oraz przykre dolegliwości ze strony okolic intymnych, takie jak pieczenie, swędzenie, zaczerwienienie, upławy, a nawet bolesność okolic narządów płciowych i pochwy.
U nastolatek objawy zakażenia są takie jak u kobiet dorosłych, czyli najczęściej są to upławy. Przy infekcji grzybiczej wydzielina ma charakterystyczny wygląd serowatych grudek. Jeśli wydzielina jest brunatno, żółto-szara, o zapachu rybim tzn., że mamy do czynienia ze wspomnianą waginozą bakteryjną.
MT: Jak należy leczyć nastolatki z takimi problemami?
A.D.-C.: Już u 12-13 letnich dziewczynek, miesiączkujących, nabłonek pochwy jest zbudowany identycznie jak u kobiety dorosłej, czyli ma kilka warstw, w tym glikogen zapewniający obecność i utrzymywanie się w pochwie pałeczek kwasu mlekowego. Dlatego w ich leczeniu najczęściej stosujemy preparaty podobne do tych, jak u kobiet dorosłych. Są to doustne środki przeciwgrzybicze (przy infekcjach grzybiczych), a przy zakażeniach bakteryjnych (np. Gardnerellą) − metronidazol oraz klindamycynę (ponieważ coraz więcej szczepów jest opornych na metroidazol) podawane miejscowo w postaci globulek. Dodatkowo, u nastolatek w trakcie leczenia i po jego zakończeniu, należy zastosować terapię wspomagającą probiotykiem powodującym namnażanie szczepów Lactobacillus w pochwie. Probiotyk podaje się doustnie lub dopochwowo. Ważna jest też właściwa higiena, do której nastolatkom zaleca się używanie preparatów do higieny intymnej. Wspomagająco do łagodzenia uporczywych objawów można zalecić również irygację lub przemywanie pochwy lekiem Tantum Rosa, w której składzie jest chlorodoworek benzydaminy o działaniu przeciwdziałającym zakażeniu, zapaleniu, łagodzący ból, świąd, pieczenie i podrażnienie.
MT: A jeśli chodzi o infekcje u dziewczynek przed okresem dojrzewania?
A.D.-C.: Fizjologiczny obraz ginekologiczny w tej grupie wiekowej wygląda zupełnie inaczej niż u dziewcząt starszych. Na etapie tzw. ciszy hormonalnej, tj. od 2-3 miesiąca życia do początków dojrzewania, czyli 10-11 r. ż. jajniki są wyciszone, nie produkują estrogenów, pochwa jest jałowa, albo występują w niej nieliczne tylko bakterie, które przechodzą do niej ze sromu. U tych młodych dziewczynek, nie są jeszcze wykształcone mechanizmy obronne chroniące pochwę i srom przed drobnoustrojami − brak jest u nich owłosienia łonowego, podściółki tłuszczowej w wargach sromowych, estrogenów i ochrony w postaci zamknięcia wejścia do pochwy. Wymienione czynniki oraz bliskość cewki moczowej i odbytu sprawiają, że małe dzieci są narażone na infekcje okolic intymnych. Ponadto u małych dziewczynek brak jest ochrony w postaci pałeczek kwasu mlekowego w pochwie, dlatego w leczeniu i profilaktyce nie stosuje się u nich preparatów probiotycznych.
Pochwa i srom są szczególnie wrażliwe u nich na działanie czynników zewnętrznych. Nabłonek pochwy jest kruchy, delikatny i podatny na uszkodzenia. Do infekcji mogą także prowadzić urazy, zranienia sromu, otarcia naskórka oraz odparzenia skóry.
MT: Jakie są objawy zakażeń i infekcji u dziewczynek na etapie ciszy hormonalnej?
A.D.-C.: Objawy zakażenia mają przede wszystkim charakter miejscowy (zewnętrzny). Do najczęstszych należą upławy, obrzęk, zaczerwienienie, ból, pieczenie, swędzenie. W obrębie skóry sromu mogą pojawić się przeczosy, nadżerki, pęcherzyki lub ubytki naskórka. Zmiany skórne mogą rozprzestrzeniać się na okolicę pachwin, krocza, odbytu oraz wewnętrznych powierzchni ud. Charakterystycznym, niepokojącym objawem jest wydzielina z pochwy, która jest zjawiskiem nienaturalnym u kilkuletniej dziewczynki. Taka ropna wydzielina ma kolor mlecznożółty lub zielonkawożółty i brzydko pachnie. Jeśli utrzymuje się długo (powyżej 7 dni), należy sprawdzić czy w pochwie nie ma ciała obcego, bo i to się zdarza.
Infekcje okolic narządów płciowych u małych dzieci leczy się tak jak infekcje skórne. W tej grupie wiekowej za zakażenia okolic intymnych odpowiadają też zupełnie inne bakterie niż u starszych dziewcząt. Na pierwszym miejscu są to bakterie, które występują w jamie ustnej oraz w czasie infekcji górnych dróg oddechowych. Bardzo charakterystyczny jest następujący przebieg: 2-3 tygodnie po infekcji górnych dróg oddechowych, te same bakterie, które są obecne w gardle – np. paciorkowce, gronkowce − są przenoszone na rękach dziecka w okolicę intymną. I wywołują zakażenia, głównie zewnętrznych narządów płciowych – warg sromowych, przedsionka pochwy. Nie wnikają na tyle głęboko do pochwy, żeby powodować jej infekcje.
Na drugim miejscu u dzieci, jeśli chodzi o częstotliwość, występują infekcje współtowarzyszące zakażeniom dróg moczowych – te same bakterie znajdziemy w pochwie co w posiewie moczu. Wspomniana bliskość odbytu i nieprawidłowa higiena (powinna polegać na podcieraniu od przodu do tyłu) odpowiada za zakażenia bakteriami kałowymi, najczęściej Escherichia coli.
MT: Jak leczy się małe dziewczynki?
A.D.-C.: Leczenie należy dostosować do szczepu odpowiedzialnego za infekcję. Lekarz ginekolog dziecięcy powinien pobrać wymaz z pochwy, z tą uwagą, by nie pobierać go z okolicy sromu czy przedsionka pochwy, ze względu na obecną tam ogromną różnorodność bakterii. Próbkę z pochwy pobiera się delikatnie wprowadzając do niej wymazówkę. Nie ma do tego przeciwskazań, ponieważ pochwa noworodka ma 4 cm, a u starszych dziewczynek jest coraz dłuższa. Pobrany materiał oddajemy do laboratorium w celu wyhodowania bakterii. Leczenie powinno być zgodne z antybiogramem, najlepiej miejscowe za pomocą maści, takich które często stosujemy przy leczeniu infekcji bakteryjnych oczu. Można także użyć kropli do oczu lub uszu – zakropić nimi zainfekowane okolice intymne. W skrajnych sytuacjach, przy infekcjach o silnym natężeniu, stosuje się antybiotyki ogólnoustrojowe (doustne). Nie ma konieczności wprowadzania probiotyku na drogi rodne (cisza hormonalna.) Probiotyk działający na przewód pokarmowy podajemy tylko przy antybiotykoterapii doustnej.
Ważną rolę wspomagającą w leczeniu objawowym u maluchów pełni higiena okolic intymnych.
MT: Na czym polega prawidłowa higiena intymna u dzieci i co może pomóc w łagodzeniu u nich objawów i dolegliwości?
A.D.-C.: Zaleca się nasiadówki w roztworze z kory dębu lub z preparatem o miejscowym działaniu objawowym, jak np. chlorodoworek benzydaminy, który jest substancją czynną leku Tantum Rosa. Działa ona przeciwzapalne, łagodzi ból, świąd i odkaża skórę dziecka, a jednocześnie ma ona wysoki profil bezpieczeństwa. Łagodzi objawy niezależnie od stwierdzonej przyczyny infekcji i, co ważne, nie działa wysuszająco. Natomiast absolutnie nie zaleca się używania u dzieci nadmanganianu potasu, który bardzo wysusza już i tak z natury suche u nich narządy płciowe.
Do leczenia wspomagającego należy także natłuszczanie sromu – kilkakrotnie w ciągu dnia maścią np. z witaminą A bądź linomagiem. Tłusta powłoczka chroni skórę przed nawrotem infekcji, a także utrzymuje higienę przy oddawaniu moczu. Chroni przed maceracją skóry, a nawet przed żrącym działaniem kału. Do podmywania dla najmłodszych dziewczynek zalecam preparaty natłuszczające − emolienty do rozpuszczania w wodzie bądź emulsje do mycia skóry atopowej. Podmywać wystarczy raz dziennie. Nasiadówki z kory dębu lub Tantum Rosa oraz podmywanie emolientami powinno stanowić profilaktykę przeciw zakażeniom i jeden z elementów higieny intymnej u dzieci w okresie ciszy hormonalnej. Podmywać należy codziennie (stosując emolienty), nie tylko wtedy, gdy pojawią się problemy zdrowotne, a nasiadówkami reagować na pierwsze objawy dyskomfortu w okolicy narządów płciowych związanego ze świądem, pieczeniem, bólem.
MT: Jaki wpływ na infekcje pochwy i sromu u dzieci mają częste u nich zakażenia pasożytami jak owsiki, świerzb lub wszawica?
A.D.-C.: Wszawica okolic intymnych u dzieci jest bardzo rzadka, ponieważ wzgórek łonowy jest nieowłosiony. Świerzb zdarza się, niestety coraz częściej. Często występuje na rękach, a więc łatwo może być przenoszony w okolice intymne. Jednak największym problemem są owsiki. Rodzice powinni zwracać uwagę na charakterystyczne objawy w zachowaniu dziecka, jak drapanie się, zwłaszcza w nocy. Pod kołdrą robi się ciepło, owsiki wychodzą z odbytu i mogą przechodzić do pochwy. Pod wpływem intensywnego drapania z powodu świądu, w obrębie skóry sromu mogą pojawić się przeczosy, nadżerki lub pęcherzyki. Innymi przyczynami zakażeń i zapaleń u dzieci bywają: mięczak zakaźny, wirus brodawczaka lub opryszczki (HSV – herpes simplex virus), który objawia się jako bardzo bolesne pęcherzyki wypełnione wydzieliną surowiczą obecne na narządach płciowych.
MT: Proszę o omówienie diagnostyki przy infekcjach intymnych. Jak postępować w przypadku dzieci?
A.D.-C.: Zarówno u nastolatek, jak i u małych dziewcząt należy przeprowadzić badanie ginekologiczne. U dzieci polega ono jedynie na oglądaniu narządów płciowych i ich okolic, bez użycia wziernika. Wystarczy delikatnie rozchylić wargi sromowe większe i mniejsze, żeby uwidocznić wejście do pochwy, nie trzeba używać wziernika. Badanie wykonuje się na fotelu ginekologicznym lub na kozetce. Można delikatnie pomóc sobie wymazówką, żeby sprawdzić czy wewnątrz nie ma jakiegoś oporu (np. ciało obce). . Miałam 4-letnią pacjentkę, która krwawiła z dróg rodnych. Okazało się, że przyczyną był fragment gąbki do mycia, który utkwił głęboko w pochwie, drażnił błonę śluzową i wywołał znaczny odczyn zapalny. Druga mała pacjentka miała w pochwie spinkę do włosów co spowodowało ropne upławy. Korodującą już metalową spinkę trzeba było usuwać w warunkach bloku operacyjnego.
Poza badaniem ginekologicznym trzeba czasem dodatkowo zlecić badanie RTG, USG lub rezonans magnetyczny, zwłaszcza przy podejrzeniu nowotworu, czego symptomem może być intensywne krwawienie z pochwy. Akurat w przywołanym przypadku krwawienie spowodowało ciało obce.
Należy pobrać wymaz z pochwy i leczyć zgodnie z tym z jakimi bakteriami mamy do czynienia. USG u dzieci wykonuje się przez powłoki brzuszne przy wypełnionym pęcherzu moczowym, pozwala ono bardzo dokładnie zobaczyć ściany pochwy, stwierdzić czy nie jest rozdęta – czy wewnątrz nie zbiera się jakaś wydzielina i upewnić się, że nie ma ciała obcego.
MT: Czy możliwe jest zakażenie intymne na basenie?
A.D.-C.: Woda w basenie jest zazwyczaj ozonowana lub chlorowana, co zabezpiecza przed rozwojem w niej drobnoustrojów. Ryzykowne jest natomiast siadanie na ławkach – plastikowych, drewnianych, należy tego unikać, a także siadania we wszystkich publicznych toaletach, nie tyko na basenie. Uwaga na chlor, który może powodować u małych dzieci podrażnienie lub odczynowy stan zapalny. Ryzykowne jest też korzystanie z jacuzzi i wód termalnych, ponieważ w ciepłej wodzie łatwo rozwijają się drobnoustroje, i w takich miejscach obieg wody jest zamknięty.
MT: Profilaktyka – jak przeciwdziałać infekcjom i problemom intymnym? O czym rodzic powinien wiedzieć?
A.D.-C.: U dzieci najważniejsza jest właściwa higiena, natłuszczanie sromu i nasiadówki w razie potrzeby. U starszych − higiena i edukacja o tym jak zachowywać się w toalecie – nie siadać w toaletach publicznych, podcieranie powinno być ukierunkowane od przodu ku tyłowi (od pochwy ku odbytowi), nie dotykać narządów płciowych brudnymi rękami.
Jestem w trakcie przygotowania materiału edukacyjnego dla pacjentów, rodziców i lekarzy, dotyczącego prawidłowej higieny intymnej u dziewcząt który niedługo będzie opublikowany na stronie internetowej: www.ginekologiadziecieca.pl.
MT: Czy przyczyną zakażeń może być molestowanie?
A.D.-C.: Molestowanie seksualne może być również przyczyną zakażeń i infekcji intymnych, jednak w tej sprawie trzeba być ostrożnym. Molestowanie u dziecka można podejrzewać, jeżeli z pobranej u niego próbki wyhodujemy w laboratorium drobnoustrój, który typowo występuje u dorosłych. Podejrzane są też uszkodzenia narządów płciowych. Molestowane małe dziecko nie powie o tym, ale będzie się charakterystycznie zachowywało. Są to zachowania seksualne nieadekwatne do wieku, takie jak dotykanie narządów płciowych, nietypowe zabawy z lalkami – koncentrowanie się na narządach płciowych (dziewczynka niemolestowana nie będzie zwracała uwagi na narządy płciowe u lalki, bo ich tam nie ma), charakterystyczne rysunki, które ocenia psycholog. Zabawy z innymi dziećmi – dotykanie narządów płciowych innych dzieci. Dziecko może być też wyciszone, apatyczne albo przeciwnie – agresywne. Przy podejrzeniu molestowania powoływany jest biegły, który ma odpowiednie kompetencje, by ocenić, czy podejrzenia mają podstawę. Dziewczynki w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym mają zachowania masturbacyjne, które są fizjologiczne i adekwatne do ich prawidłowego rozwoju. Trzeba więc być czujnym, jeśli chodzi o przypuszczenie molestowania, ale też ostrożnym.
- - -
Artykuł sponsorowany
