Relacja z XVII Kongresu Akademii po Dyplomie Ginekologia

Jak nowe rozwiązania zmieniają specjalistyczną opiekę lekarską

Testy diagnostyczne bazujące na biologii molekularnej, nowe technologie w leczeniu i opiece przedkoncepcyjnej – o tym, jak osiągnięcia medycyny zmieniają współczesną opiekę ginekologiczną, dyskutowali uczestnicy XVII Kongresu Akademii po Dyplomie Ginekologia w dniach 22-23 września 2023 r.

Sesja: Biologia molekularna w ginekologii

− Biologia molekularna wkroczyła do medycyny i jej zastosowanie będzie coraz większe – powiedział prof. Włodzimierz Baranowski, kierownik kongresu, otwierając sesję poświęconą tej dziedzinie nauki.

Przekonywał, że narzędzia diagnostyczne, jakie oferuje biologia molekularna, powinien znać każdy klinicysta. Powstała cała gama nowych leków celujących precyzyjnie w chore komórki. Dzięki temu opieka staje się personalizowana, lekarz może dobrać dla danej pacjentki najwłaściwszy protokół terapeutyczny.

Lek. Magdalena Biela naświetliła problem zyskujących na popularności testów molekularnych w endometriozie. Problem endometriozy jest poważny: schorzenie dotyczy 2-10% kobiet i nawet 50% w grupie kobiet z ograniczoną płodnością. Choroba znacznie ogranicza jakość życia. 

Ekspertka przyznała, że nadal podstawą diagnostyki nie są testy, lecz wywiad, badanie ginekologiczne oraz badania obrazowe – USG i rezonans magnetyczny, przy czym powinny one być opisane przez osoby wyspecjalizowane w diagnostyce tego schorzenia.

Magdalena Biela wyjaśniła, że istnieje wiele badań, np. Ca125 czy Ca125+BDNF, jednak obowiązujące rekomendacje nie zalecają żadnych testów diagnostycznych. Mimo to – według ekspertki − w niektórych sytuacjach ta diagnostyka może mieć zastosowanie, np. u młodych pacjentek z wczesnymi postaciami choroby, gdy leczenie okazuje się nieskuteczne, po laparoskopii z ujemnym wynikiem badania histopatologicznego, gdy jesteśmy przekonani, że zmiany mają charakter endometriozy.

Światową nowinką są testy ukierunkowane na wykrywanie kombinacji swoistych miRNA w ślinie. Pozwolą one wyselekcjonować pacjentki, u których rozwinie się niepłodność związana z endometriozą. Doniesienia wskazują, że czułość i swoistość tej metody w przypadku niepłodności sięga nawet 100%. Narzędzie to pozwoli objąć kobiety regularną kontrolą, by zachować ich płodność.

Jednak nowe metody diagnostyczne, nawet po ich wprowadzeniu na rynek, będą wymagały dalszych badań.

Z kolei dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski wskazał, że na świecie już w 2004 r. pojawiły się zalecenia dotyczące testów molekularnych jako metody bardziej czułej w badaniach przesiewowych raka szyki macicy, w porównaniu z cytologią. Dlaczego rekomendowane są testy HPV-DNA, a nie cytologia? Kiedy pacjentka otrzymuje wynik negatywny badania cytologicznego, nie można mieć pewności, że w ciągu najbliższych miesięcy nie zachoruje na inwazyjnego raka szyjki macicy, natomiast w przypadku testów molekularnych HPV-DNA ta pewność jest wielokrotnie wyższa niż dla badań cytologicznych, przy czym niski poziom ryzyka utrzymuje się nawet przez 5 lat.

Czułość cytologii wnosi 50-60%, a metod molekularnych − 94-100%. Obie metody dzieli więc przepaść. Dlatego część krajów odchodzi od cytologii.

Prof. Nowakowski przyznał, że ok. 20% nowotworów rozwija się u pacjentek, które miały prawidłowy wynik badania cytologicznego. Zapowiedział, że od przyszłego roku nowa metoda będzie wdrażana także w Polsce, zgodnie z Narodową Strategią Onkologiczną.

Zaznaczył jednak, że na 400 testów molekularnych dostępnych na światowych rynkach tylko kilkanaście zostało zwalidowanych. Uczestnicy kongresu dowiedzieli się m.in., które testy są rekomendowane, w jakich sytuacjach mogą być stosowane, a także jak prawidłowo ich używać.

Specjalista dodał, że na świecie dostępne są już zestawy do samodzielnego pobierania materiału do badania przez pacjentkę w domu. Jako nowość pojawiają się też testy, w których materiałem do badania nie jest wymaz szyjki macicy, lecz mocz.

Sesja: Ginekologia onkologiczna

Specjaliści uzyskują nowe możliwości dzięki coraz doskonalszemu sprzętowi. Prof. Rafał Stojko wyjaśnił, dlaczego konieczna jest operacja diagnostyczna w terapii neoadiuwantowej w zaawansowanym raku jajnika. Podkreślił, że laparoskopia ma bardzo szerokie zastosowanie w diagnostyce: umożliwia wcześniejsze rozpoczęcie pooperacyjnej chemioterapii lub radioterapii i zminimalizowanie powikłań popromiennych.

Obszerny fragment wykładu prof. Stojko poświęcił omówieniu operacji profilaktycznej (rrBSO − risk-reducing bilateral salpingo-oophorectomy). Jest to podstawowa operacja w przypadku kobiet z mutacją BRCA1/2, u których ryzyko raka jajnika może sięgać 90% − w przypadku nałożenia się czynników ryzyka. Badania wykazały bardzo duże (rzędu 80-96%) zmniejszenie ryzyka raka jajnika u nosicielek mutacji BRCA1/2, które przeszły rrBSO. Usunięcie gonad wraz z jajowodami przedłuża życie oraz mniejsza ogólną śmiertelność o 60-76% u nosicielek mutacji BRCA1 i BRCA2. W operacji tej zaleca się dostęp laparoskopowy. Prof. Rafał Stojko wyjaśnił, w jaki sposób zabieg powinien być przeprowadzony, aby był bezpieczny i skuteczny.

Sesja: Endokrynologia ginekologiczna

Podczas kongresu eksperci przybliżyli zagadnienia dotyczące pacjentek ginekologicznych z różnego rodzaju zaburzeniami endokrynologicznymi. 

Szczególne miejsce poświęcono narastającej epidemii otyłości. Prof. Lucyna Ostrowska podsumowała wiedzę na temat choroby otyłościowej, której obecność może przyczynić się do rozwoju ok. 200 innych schorzeń. Przedstawiła problem nawrotów choroby otyłościowej, a także omówiła dostępną farmakoterapię, w tym tę najnowszą.

Dr hab. n. med. Paweł Miotła potwierdził, że otyłość generuje całą gamę problemów ginekologicznych, takich jak: zaburzenia miesiączkowania, większa częstość występowania polipów endometrialnych, obecność mięśniaków macicy, wyższe ryzyko poronienia, mniejsza skuteczność antykoncepcji, wzrost nasilenia nietrzymania moczu, wzrost częstości zaburzeń statyki narządu płciowego. Ma też bezpośredni związek z 13 nowotworami, w tym rakiem jajnika i endometrium.

A jak wpływa na poród? Otyłość wydłuża drugi okres porodu. Odsetek cięć cesarskich wynosił ok. 50%, podczas gdy u kobiet, które mieszczą się w normie – 25%.

Rozmowa z pacjentką z otyłością jest jednak trudna. W jaki sposób lekarz powinien ją przeprowadzić? Należy unikać słownictwa dyskryminującego i weightismu. Jeśli kobieta odbierze komunikat w sposób negatywny, to paradoksalnie będzie to sprzyjało dalszemu zwiększeniu jej masy ciała.

Niezależnie od przyczyny wizyty ginekologicznej warto w neutralny sposób wskazać pacjentce możliwość skutecznego leczenia otyłości. − Aby być wiarygodnym, warto by lekarz sam był dobrym przykładem – dodał prof. Miotła.

Sesja: Porody operacyjne

Prof. Jarosław Kalinka omówił trudny, lecz często występujący problem poronień nawracających. Liczby są ogromne: poronieniem kończy się średnio 15,3% ciąż. − Gdy dojdzie do poronienia, pacjentki pytają, dlaczego tak się stało i co można zrobić, by to się nie powtórzyło – mówił prof. Kalinka.

Aby zastosować profilaktykę, konieczne jest znalezienie przyczyn, a jest ich wiele: nieprawidłowości chromosomowe, wiek kobiety powyżej 30 r.ż., nieprawidłowe BMI, palenie, praca na nocną zmianę, infekcje, zanieczyszczenie powietrza, kontakt z pestycydami, choroby tarczycy, nieprawidłowości budowy macicy.

Nie na każdy z czynników mamy wpływ, nie zawsze istnieje skuteczne postępowanie lecznicze. Ekspert wyjaśnił, kiedy można rozpoznać poronienie nawracające. 

Omówił także sposoby postępowania, które ma do dyspozycji lekarz.

Sesja: Nowe technologie w ginekologii 

Ostatnia część kongresu była poświęcona nowym technologiom, w tym zastosowaniu osocza bogatopłytkowego oraz komórek macierzystych. Zostały przedstawione najnowsze doniesienia o skuteczności tych metod.