Lung Cancer Units coraz bliżej

– Jesteśmy o krok od realizacji nowoczesnego, kompleksowego modelu opieki nad pacjentem z rakiem płuca – mówił prof. Rodryg Ramlau, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca (PGRP), podczas spotkania prasowego 11 czerwca w Warszawie.

Prof. Ramlau podkreślił, że w raku płuca mamy wciąż dramatycznie niskie wskaźniki przeżyć, a śmiertelność jest praktycznie równa liczbie nowych zachorowań. W ostatnich dwóch dekadach zachorowalność wśród kobiet wzrosła o blisko 100 procent, a liczba zgonów z powodu raka płuca przewyższyła już te notowane dla raka piersi. – Musimy to zmienić. A zmiana wymaga systemowego podejścia, w tym wdrożenia sieci ośrodków kompetencji Lung Cancer Units – zaznaczył prof. Ramlau.

Koncepcja Lung Cancer Units (LCU), czyli wyspecjalizowanych ośrodków kompleksowej opieki nad pacjentami z nowotworami płuca i klatki piersiowej, dojrzewała przez blisko dekadę. Zdaniem prof. Macieja Krzakowskiego, krajowego konsultanta w dziedzinie onkologii klinicznej, obecnie jest na etapie finalnym.

Jak podkreślał, ostateczny kształt LCU – wraz ze szczegółowymi wymaganiami organizacyjnymi, kadrowymi i sprzętowymi – został przekazany do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). Agencja w połowie maja wydała pozytywną opinię, rekomendując nowy model opieki. Obecnie dokument znajduje się w Ministerstwie Zdrowia i – jak zapowiadają eksperci – nie powinno być już przeszkód, by zakończyć etap formalnych uzgodnień. – Ministerstwo zwróciło się o opinię do czterech konsultantów krajowych: z zakresu torakochirurgii, radioterapii onkologicznej, pneumonologii i onkologii klinicznej. Jesteśmy zgodni co do struktury organizacyjnej LCU, dlatego najbliższe spotkanie uzgodnieniowe powinno zamknąć ten etap – mówił prof. Krzakowski.

Trzy warianty

Model LCU przewiduje trzy warianty organizacyjne, dostosowane do możliwości konkretnych placówek. Pierwszy z nich zakłada obecność oddziałów chorób płuc i onkologii klinicznej w tej samej lokalizacji oraz współpracę z chirurgią klatki piersiowej. Drugi wariant to oddziały chorób płuc, onkologii klinicznej i chirurgii klatki piersiowej – wszystkie w jednej lokalizacji. Trzeci, dostosowany do realiów wielu ośrodków onkologicznych, zakłada obecność onkologii klinicznej i chirurgii na miejscu oraz zapewnienie dostępu do oddziału chorób płuc w innej jednostce. – W praktyce trudno znaleźć ośrodki, które oferują pełne spektrum świadczeń pod jednym dachem. Dlatego tak istotne jest dopuszczenie rozwiązań konsorcyjnych, czyli sieci placówek, które razem realizują wszystkie elementy opieki – wyjaśnił prof. Krzakowski.

Model LCU obejmuje leczenie chirurgiczne, systemowe i radioterapię, ale także pełną diagnostykę: obrazową, patomorfologiczną i molekularną, a także rehabilitację, opiekę nad pacjentem po leczeniu oraz poradnictwo przeciwnikotynowe. Równie istotne są elementy związane z jakością: nadzór nad realizacją procedur oraz ich zgodność z obowiązującymi wytycznymi klinicznymi. – Ten model pozwala wreszcie uporządkować bałagan, który dziś utrudnia sprawną i skuteczną opiekę nad pacjentem z rakiem płuca – podsumował prof. Krzakowski.

Za mało operacji

Choć eksperci przyznają, że zmiana jest możliwa, sytuacja w Polsce wciąż pozostaje daleka od satysfakcjonującej. O dostępie do leczenia operacyjnego – jedynej metody dającej szansę na całkowite wyleczenie – mówił prof. Tadeusz Orłowski, torakochirurg, wiceprezes Polskiej Grupy Raka Płuca. – Przez wiele lat oscylowaliśmy wokół wskaźnika resekcyjności na poziomie 13-16 procent. To oznacza, że tylko taki odsetek pacjentów był kwalifikowany do leczenia operacyjnego. Tymczasem w krajach takich jak Niemcy wskaźnik ten sięga 25 procent, a w niektórych stanach USA – nawet 30 procent.

Dopiero ostatni rok przyniósł zauważalną poprawę – średni ogólnopolski wskaźnik resekcyjności wzrósł do 21,2 proc. – To istotny postęp: w porównaniu z rokiem 2022 (16,3 proc.) czy 2021 (14,8 proc.) widać wyraźny wzrost. Można więc mówić o zmianie trendu, choć z pewnością nie o systemowej stabilizacji – podkreślił prof. Orłowski.

Największy postęp osiągnięto w województwie dolnośląskim, gdzie w ciągu jednego roku liczba operowanych pacjentów z rakiem płuca podwoiła się. – To sytuacja bez precedensu. W regionie działa sześć ośrodków realizujących programy wczesnego wykrywania raka płuca z zastosowaniem NDTK i to właśnie one przyczyniły się do takiego wzrostu. Mówimy o populacji niecałych 3,5 miliona mieszkańców, a mimo to liczba operacji wzrosła dwukrotnie – dodał prof. Orłowski.

Polska zaczyna doganiać niektóre kraje zachodniej Europy, ale do roli lidera wciąż nam daleko. – Jeśli jednak utrzymamy ten kierunek zmian, mamy szansę znaleźć się w gronie państw z dobrze zorganizowanym systemem opieki nad chorymi na raka płuca. To wymaga dalszej koordynacji, inwestycji i pełnego wdrożenia modelu LCU – zaznaczył prof. Orłowski.

Poprawić diagnostykę

Z drugiej strony, jak podkreśliła prof. Renata Langfort, prezes polskiego Towarzystwa Patologów, nawet najlepszy model organizacyjny nie przyniesie oczekiwanych efektów bez poprawy diagnostyki. Problemem wciąż pozostaje to, że znaczna grupa chorych zgłasza się z zaawansowaną chorobą nowotworową. 

Diagnostyka obrazowa to dopiero początek. – Jeśli nie mamy dobrej patomorfologii i rzetelnych wyników badań molekularnych, nie jesteśmy w stanie prowadzić skutecznego leczenia. A dziś zdarza się, że pacjent trafia do ośrodka bez rozpoznania histopatologicznego lub z rozpoznaniem opartym na niepełnym materiale – mówiła prof. Langfort. – Jeszcze kilkanaście lat temu rozmaz cytologiczny był uznawany za wystarczający. Diagnoza była szybka, ale możliwości leczenia – praktycznie żadne. Dziś musimy wiedzieć, czy mamy do czynienia z rakiem gruczołowym, czy płaskonabłonkowym, określić ekspresję białka PD-L1, zbadać obecność mutacji EGFR, rearanżacji ALK i wielu innych zaburzeń molekularnych. Wciąż jednak zdarza się, że pacjent otrzymuje wynik: „rak niedrobnokomórkowy, prawdopodobnie gruczołowy” – i nic więcej. A to zdecydowanie za mało, by zaplanować leczenie – podkreśliła prof. Langfort.

Na ten aspekt zwrócił uwagę również prof. Maciej Krzakowski. Przypomniał, że miernikiem jakości patomorfologii jest m.in. odsetek przypadków oznaczonych jako NDRP-NOS (niedrobnokomórkowy rak płuca o nieokreślonym typie histologicznym). – Tego typu rozpoznań nie powinno być dziś więcej niż 10 procent, przy obecnych możliwościach immunohistochemii i diagnostyki molekularnej. Jeśli w ośrodku jest ich więcej, oznacza to, że nie wykorzystuje on dostępnych narzędzi – zaznaczył.

Brak finansowania

Jak tłumaczyła prof. Langfort, problemem jest również brak finansowania. – Pełne badania predykcyjne, w tym oznaczenie ekspresji PD-L1, są obecnie refundowane tylko w ośrodkach, które uzyskały akredytację w ramach zakończonego pilotażu. Pozostałe placówki nie mają możliwości rozliczania kosztów diagnostyki, więc po prostu jej nie wykonują. To trzeba pilnie zmienić. Bez systemowego wsparcia diagnostyki mówienie o personalizacji leczenia pozostanie fikcją – dodała.

Szansą na poprawę jakości diagnostyki mają być właśnie LCU. Tworzone będą zintegrowane konsorcja, w których ścieżka diagnostyczna będzie jasna. Będzie wiadomo kto, gdzie i w jakim czasie wykonuje dane badania. – Dziś mamy wolną amerykankę. Materiał wędruje tygodniami między ośrodkami, a samo badanie NGS, czyli sekwencjonowanie nowej generacji, nie należy do szybkich. Do tego dochodzi problem jakości materiału: jego utrwalania, przechowywania, transportu. To wszystko wpływa na wynik – wskazała ekspertka. Tylko dobra organizacja i ścisła współpraca specjalistów: pulmonologów, chirurgów, onkologów, patomorfologów i biologów molekularnych może zapewnić pacjentowi szybką i pełną diagnostykę. – W naszym instytucie mamy cotygodniowe konsylia. Jako patomorfolodzy dowiadujemy się w ich trakcie znacznie więcej niż z kartki ze skierowaniem. A tylko znając pełen kontekst kliniczny, możemy wydać rozpoznanie, które stanie się podstawą dalszego leczenia – mówiła prof. Langfort.

– Badania genetyczne są refundowane, w tym sekwencjonowanie NGS, małe panele, które umożliwiają wykrycie kilkunastu zmian molekularnych istotnych klinicznie. Problem w tym, że dostęp ten bywa jedynie teoretyczny – mówił prof. Paweł Krawczyk, kierownik Pracowni Immunologii i Genetyki w Katedrze i Klinice Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie. Wciąż jednak zbyt wiele ośrodków nie zleca badań molekularnych, nie przestrzega standardów lub wykonuje je z wielotygodniowym opóźnieniem. – W praktyce pacjent z podejrzeniem raka płuca przechodzi przez długą i rozproszoną ścieżkę diagnostyczną. Obieg bloczków i skierowań bywa tak nieczytelny, że wielu chorych nie trafia na czas do właściwego leczenia albo w ogóle nie ma wykonanego badania genetycznego – zaznaczył.

Prof. Renata Langfort wskazała na potrzebę wprowadzenia tzw. jednoczesnego, warunkowego skierowania na badania molekularne. – Klinicysta, kierując na diagnostykę patomorfologiczną, powinien od razu wystawić drugie, „warunkowe” skierowanie na diagnostykę molekularną, którego patomorfolog mógłby użyć w przypadku potwierdzenia diagnozy onkologicznej (np. niedrobnokomórkowego raka płuca). To znacznie skróci cały proces, nawet o połowę – tłumaczyła.

Terapie spersonalizowane

Współczesna onkologia płuca opiera się na personalizacji terapii. – To znaczy, że decyzję o leczeniu podejmujemy na podstawie konkretnych cech biologicznych guza. Do tego potrzebne są zaawansowane badania molekularne, i to nie tylko w kierunku mutacji EGFR czy rearanżacji ALK, ale również ROS1, MET, RET, NTRK, BRAF i KRAS. Takie badania powinny być wykonywane metodą sekwencjonowania nowej generacji (NGS – next-generation sequencing) − mówił prof. Krawczyk. NGS to technika umożliwiająca jednoczesne badanie wielu genów z jednej próbki. – Pozwala wykrywać mutacje, delecje, insercje i rearanżacje genowe, informacje kluczowe dla kwalifikacji do leczenia celowanego lub immunoterapii. Jeśli tego nie wykonamy, pacjent może nie dostać leczenia, które jest dla niego najlepsze. To nie jest opcja, to powinien być standard. I to standard bez opóźnień. O jakości diagnostyki decyduje również jakość materiału biologicznego. Nie wystarczy wykonać biopsję. Trzeba ją dobrze zaplanować: wiedzieć, ile materiału potrzebujemy, jak go zabezpieczyć, jakie badania mają być wykonane. Tylko wtedy laboratorium będzie mogło wydać wiarygodny i kompletny wynik – dodał prof. Krawczyk.

Zarówno prof. Krawczyk, jak i prof. Langfort wskazywali na konieczność wdrożenia standardów diagnostycznych i objęcia ośrodków wymogami akredytacyjnymi. – Bez tego nie zbudujemy spójnego, przewidywalnego systemu diagnostyki raka płuca – mówiła prof. Langfort. – A jeśli chcemy wdrażać Lung Cancer Units, to właśnie na tym fundamencie: dobrze zorganizowanej, kompleksowej, zintegrowanej diagnostyki – podsumował prof. Krawczyk.

Jak wskazywał prof. Dariusz M. Kowalski, sekretarz generalny Polskiej Grupy Raka Płuca, problemem nie jest brak dostępu do skutecznych terapii, ale ich niewłaściwe wykorzystanie. – Mamy dostęp do wielu skutecznych cząsteczek: zarówno w ramach immunoterapii, jak i leczenia celowanego. Problem polega na tym, że pacjenci zbyt rzadko trafiają na terapię w odpowiednim czasie i w odpowiedniej sekwencji. Żeby zastosować nowoczesne leczenie, trzeba mieć wcześniej odpowiednie rozpoznanie molekularne – mówił. Profesor podkreślił również, że właściwa sekwencja terapeutyczna ma kluczowe znaczenie. – Każda z cząsteczek ma swoje miejsce. Jeśli je zastosujemy za późno, tracimy szansę na wydłużenie życia pacjenta. Leczenie celowane to nie jest loteria. To precyzyjny plan, który zaczyna się od dobrej diagnostyki − zaznaczył.

Dodał, że nowoczesne leczenie wymaga wielodyscyplinarnych konsyliów, w ramach których decyzje terapeutyczne podejmuje zespół specjalistów. – Pacjent nie może być skazany na decyzję jednego lekarza, zwłaszcza w sytuacji gdy leczenie obejmuje chirurgię, leczenie okołooperacyjne, radioterapię i dalsze leczenie systemowe – mówił prof. Kowalski.

Zwrócił również uwagę na znaczenie profilaktyki pierwotnej, przypominając, że poradnictwo antynikotynowe powinno być integralną częścią każdego Lung Cancer Unit. – Najtańszą i najskuteczniejszą metodą ograniczania zachorowalności na raka płuca pozostaje ograniczenie palenia tytoniu. Tymczasem nie mamy ogólnopolskiego programu walki z nikotynizmem, brakuje refundacji leków wspomagających rzucenie palenia, a poradnictwo antynikotynowe praktycznie nie istnieje. To powinno być standardowym elementem każdego LCU – stwierdził prof. Kowalski.

Uczestnicy podkreślili, że wdrażanie Lung Cancer Units powinno przebiegać etapami, przy wsparciu Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia.