Streszczenie

Możliwość przeszczepiania autogennej tkanki tłuszczowej była znana chirurgom od XIX wieku. Do niedawna jednak przeszczepów tłuszczu nie stosowano ze względu na znikomą skuteczność. Ostatni postęp w technikach pobierania i wstrzykiwania odsysanego tłuszczu spowodował, że ta procedura zyskała nowy i budzący nadzieje potencjał. Przy właściwym doborze metod przynosi zadziwiające korzyści osobom leczonym z przyczyn estetycznych. Okazuje się również, że przeszczepiany tłuszcz pełni nieznaną dotychczas rolę w pobudzaniu angiogenezy. Leczenie przeszczepami tłuszczu wspomaga gojenie ran przewlekłych, w tym owrzodzeń po radioterapii, sprawiających olbrzymi problem terapeutyczny. U chorych leczonych z powodu raka piersi wypełnianie tłuszczem może ułatwiać operacje rekonstrukcyjne. Możliwe jest również, że przy zastosowaniu dodatkowych ekspanderów przeszczepami tłuszczu można będzie odtwarzać piersi o całkowicie naturalnej wielkości, cechach anatomicznych i naturalnym kształcie.

Technika wykonywania jednej z najważniejszych operacji w chirurgii plastycznej mogłaby być niezwykle prosta. Wystarczyłoby pobrać trochę tkanki tłuszczowej z jednego miejsca ciała i przeszczepić ją w inne miejsce, by wypełnić lub zrekonstruować ubytek, zmienić kształt lub wypełnić zanikające okolice. Zdawano sobie z tego sprawę już pod koniec XIX wieku, gdy Neuber, a za nim Czerny i Lexer, podjęli pierwsze próby przeszczepiania tłuszczu [1]. Ponad osiemdziesiąt lat później Ilouz zaproponował odsysanie tkanki tłuszczowej metalowymi kaniulami podłączonymi do źródła ciśnienia, wykonywane ze wskazań estetycznych. Wkrótce operację tę zaczęto łączyć ze znieczuleniem nasiękowym. Pobieranie tłuszczu przestało wiązać się z utratą krwi, a przeszczepianie nie wymagało niczego prócz strzykawki [1]. Mogłoby to już wówczas zapoczątkować nowy rozdział w chirurgii plastycznej. Nie stało się tak jednak jeszcze przez wiele lat.

Wydaje się, że jedną z podstawowych przyczyn było niekorzystne doświadczenie tych, którzy próbowali przeprowadzić taką operację, a także dość powszechne przekonanie, że przeszczepiony tłuszcz się wchłania. Uczono tego młodych plastyków aż do początku XXI wieku. Jeszcze w 2000 r. pisano, że trwałość efektu uzyskanego dzięki przeszczepieniu tłuszczu zależy głównie od intensywności zwłóknienia, a w mniejszym stopniu od liczby przeżywających adypocytów [1]. Równolegle jednak powoli zaczynano zrozumieć złożoność zagadnienia i nabierać przekonania o możliwości uzyskania korzystnych wyników. Najważniejszą rolę w zmianie postrzegania odegrało kilka czynników. Pierwszym były zapewne doniesienia Sydneya Colemana, który już w 1988 r. przedstawił serię dobrych wyników po wieloletnim okresie obserwacji. W połowie lat 90. XX wieku zaproponował on szczegółowe zasady oraz technikę pobierania, przetwarzania i przeszczepiania tłuszczu. Najważniejszą z wprowadzonych przez niego zmian było położenie nacisku na odpowiednie wirowanie płynnego przeszczepu i ograniczenie objętości pojedynczych porcji do mililitrów [2]. Do dziś autor podkreśla, że wirowanie tkanki przyczynia się do zagęszczania w niej angiogennych czynników wzrostu i komórek progenitorowych, decydujących o przeżywaniu przeszczepu [3]. Na obecność tych ostatnich zwracano zresztą uwagę już w dużo wcześniej. Znajdujące się w tłuszczu mezenchymalne komórki podobne do fibroblastów, określane mianem komórek mezenchymalnych pochodzenia tłuszczowego (adipose-derived stem cells, ADSC), uznawano początkowo za preadypocyty, które po przeszczepieniu miałyby się mnożyć i zajmować miejsce komórek ulegających wchłonięciu [4].

Znaczenie właściwego przygotowywania i metod przeszczepiania tłuszczu, jak również znaczenie zachowywania w nim komórek mezenchymalnych, należą obecnie do najważniejszych zagadnień w omawianych w piśmiennictwie plastycznym.

Różne cele przeszczepów tłuszczu – podobne metody

Wskazania do przeszczepiania tłuszczu dzieli się obecnie na kilka głównych kategorii. Metody pozostają przy tym podobne, choć i tu można zauważyć różnice podyktowane zarówno dążeniem do skuteczności, jak i optymalizacji pracy chirurga. Ostatnio zagadnienie to przedstawili dokładnie nestorzy amerykańskiej chirurgii plastycznej – Del Vecchio i Rohrich. Opisali cztery przypadki pacjentów ilustrujące cztery podstawowe grupy wskazań do leczenia [5]. Pierwszą stanowią przeszczepy niewielkich objętości na twarz. Wykorzystuje się je do wypełniania zmarszczek w celach kosmetycznych, ale również w przypadkach połowiczego zaniku twarzy [6], ubytków pourazowych, wad wrodzonych, w tym rozszczepów wargi, a także u chorych z twardziną skóry, porażeniami, oparzeniami i bliznami [7]. W większości wymienionych sytuacji ubytki są stosunkowo niewielkie i łatwe do wypełnienia. Natomiast na cienkiej skórze twarzy nawet drobne niedokładności pozostają widoczne. Del Vecchio i Rohrich przedstawili przypadek młodej kobiety z zanikami podskórnymi twarzy [5]. Pobranej tkanki nie wirowano, przygotowując ją na specjalnych podkładkach z tworzywa. Tłuszcz przeszczepiano tępo zakończoną kaniulą 1,3 mm, podając nie więcej niż 0,05 ml w każdym pasażu. W każdy policzek podano jedynie 8 ml tłuszczu. Autorzy przedstawiają tu własną koncepcję tzw. zrazików tłuszczu o idealnej objętości. Przeszczepianie zbyt małych zrazików, zbliżonych do objętości pojedynczych komórek, byłyby niewygodne. Ich objętość byłaby, zdaniem autorów, zbyt mała, by powodować zwiększone zapotrzebowanie na ukrwienie w okresie wgajania. U opisanej chorej najlepsze okazały się zraziki wielkości 500 µm. Przygotowanie małej objętości przeszczepu i rozdzielenie tkanki na drobne fragmenty wymagało w tym przypadku zastosowania podkładki filtrującej tłuszcz zamiast wirówki.

Inny przykład przeszczepiania niewielkich objętości tłuszczu to wspomaganie gojenia ran. Zagadnienie ma niezwykły potencjał w nauce o gojeniu. Tłuszcz nadaje się prawdopodobnie do wspomagania gojenia ran przewlekłych [8]. Rozważa się również jego możliwy wpływ na leczenie oparzeń [9], a także wpływ na wspomniane już leczenie twardziny lub choroby Dupuytrena [10]. Piśmiennictwo dotyczące tego tematu jest nadal bardzo skromne. Niedawno grupa autorów japońskich przedstawiła pracę dotyczącą leczenia owrzodzeń popromiennych autogennym tłuszczem [11]. Po pobraniu tkanki metodą odsysania izolowano z niej komórki ADSC. Są to wprawdzie komórki o potencjale progenitorowym, lecz ich główną zaletą jest silne działanie proangiogenne. Autorzy wstrzykiwali wyizolowane komórki w dno ran. Na obrzeżach podawali te same komórki wymieszane z nieprzetworzonym autogennym tłuszczem. Do 10 tygodnia uzyskali zagojenie wszystkich ran popromiennych u 10 chorych leczonych tą metodą. W trakcie dwuletniego okresu obserwacji nie zauważyli wznów, a rany pozostawały zagojone. Zwrócono przy tym uwagę na jakość blizn po owrzodzeniach. Skóra była miękka i odporna na uszkodzenia mechaniczne, bez wybroczyn i ran resztkowych.

Podobnie ciekawe wyniki przedstawili autorzy włoscy, którzy leczyli 20 chorych poddanych wcześniej rekonstrukcji piersi implantami silikonowymi i radioterapii [12]. Po trzech miesiącach oceniano wynik estetyczny i satysfakcję chorych, które proszono o wypełnienie ankiety samooceny. W grupie leczonej przeszczepami tłuszczu wyniki tej ankiety były znacznie lepsze niż w grupie kontrolnej. Autorzy zauważyli również, że w 4 przypadkach zagrożonych przebiciem implantu przez skórę podanie tłuszczu zapobiegło wystąpieniu tego powikłania. W podobnych przypadkach w grupie kontrolnej implanty wysunęły się.

Del Vecchio i Rohrich przedstawili przypadek chorej leczonej z powodu niegojącej się rany goleni. W tym wypadku pobraną tkankę wirowano i przeszczepiano za pomocą ostrej igły, ułatwiającej przebijanie się przez zwłóknienia otaczające brzegi i dno rany [5]. Po roku od operacji uzyskano zagojenie utrzymującego się przez wiele lat owrzodzenia o niejasnej etiologii. Zdaniem autorów wirowanie mogło zwiększyć zawartość ADSC, które coraz częściej uznaje się za przyczynę dobroczynnego wpływu przeszczepów tłuszczu na skórę. Również u tej chorej wielkość przeszczepianych zrazików nie musiała przekraczać 500 µm.

Powiększanie i rekonstrukcja piersi tkanką tłuszczową

Zupełnie odmiennym zagadnieniem jest przeszczepianie bardzo dużych objętości, jak ma to miejsce w przypadku powiększania lub rekonstrukcji piersi. W obu sytuacjach wielkość zrazików decyduje nie tylko o skuteczności tej operacji, ale również o optymalnym wykorzystaniu dość długiego czasu jej trwania. Oba te zagadnienia są najczęstszymi problemami poruszanymi na zjazdach chirurgów plastycznych. Powiększanie piersi tłuszczem budzi być może nieco mniej kontrowersji, do niedawna jednak stanowiło niemal temat tabu ze względu na dawne regulacje. Problemy, o których mowa, zaczęły się napiętnowaniem przeszczepiania tłuszczu w piersi przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Plastycznych w 1987 r. Chodziło wówczas bardziej o bezpieczeństwo niż o małą skuteczność tej procedury. Stwierdzono, że większość przeszczepionego tłuszczu nie przeżywa, a najbardziej znaną reakcją na martwicę tłuszczu jest bliznowacenie i wapnienie tkanki. Zwapniałe guzki mogą utrudniać wczesne rozpoznawanie nowotworów w mammografii [13]. Do 2009 r. towarzystwo utrzymywało zakaz. Ostatecznie jednak pod wpływem powołanej przez siebie grupy badawczej zmieniło stanowisko, dopuszczając stosowanie procedury. Podkreślono jednocześnie, że wyniki operacji zależą głównie od doświadczenia wykonującego ją lekarza [13]. Ten wieloletni zakaz opóźnił badania nad powiększaniem piersi na całym świecie. Obecnie coraz liczniejsze grono chirurgów powiększa piersi tłuszczem, jednak duży odsetek złych wyników świadczy o niedoskonałości stosowanych technik lub skąpej wiedzy o wgajaniu tkanki.

Wśród kilku metod zwiększających skuteczność i wspomagających wgajanie tłuszczu najważniejszą jest prawdopodobnie stosowanie ekspanderów zewnętrznych systemu BRAVA. Są to plastikowe kopuły, w których po założeniu na klatkę piersiową wytwarza się ujemne ciśnienie. Spowodowane tym stopniowe rozciąganie skóry i tkanki podskórnej podtrzymywane jest przez kilka tygodni przed operacją i po niej [14]. Uważa się, że takie rozciągnięcie tkanek sprzyja neoangiogenezie i przygotowuje okolicę biorczą do przeszczepu. Dodatkową zaletą systemu BRAVA jest prawdopodobnie odciążanie przeszczepionej tkanki, która nie musi wytwarzać sobie miejsca w ciasnej przestrzeni nierozwiniętej piersi. Del Vecchio i Rohrich przedstawili przypadek pacjentki, którą przygotowano do operacji, stosując system BRAVA przez 3 tygodnie. Tłuszcz pobrany z ud przeszczepiano, podając średnio 0,5 ml tkanki na pasaż. W sumie podano 550 ml tłuszczu w każdą pierś. Mimo że po operacji nie stosowano już kopułek, po 6 miesiącach potwierdzono zwiększenie objętości piersi o 300 ml z każdej strony. W tym przypadku wszczepiane zraziki powinny być duże, sięgające 2 mm. Przeszczepienie tak dużej objętości tłuszczu wymaga bowiem pośpiechu w celu skrócenia czasu przetrzymywania przeszczepu poza organizmem.

Wyniki powiększania piersi tą samą metodą przedstawił również zespół pod kierunkiem wynalazcy systemu BRAVA [14]. Leczono 81 pacjentek, które ekspanderowy stanik stosowały przez 4 tygodnie przed operacją. Nie wszystkie kobiety stosowały system równie sumiennie ze względu na dość duży dyskomfort odczuwany w ciągu miesiąca przygotowań. Urządzenie zdejmowano dopiero w sali operacyjnej. Pobieranie i wstrzykiwanie tłuszczu prowadzono systemem opracowanym przez autora. Wykorzystuje on kaniulę aspiracyjną o średnicy 2,7 mm oraz kaniulę do wstrzykiwania o średnicy 2,4 mm. Tłuszcz podawano w kilku warstwach pod oraz ponad mięśniem piersiowym, a także w warstwie podskórnej. Unikano przy tym wstrzykiwania w tkankę gruczołową. Po 24 godzinach od operacji pacjentki brały prysznic i ponownie zakładały system BRAVA, który stosowały stale przez kolejne 3 doby, a następnie przez 4 kolejne noce. Zachęcano je przy tym, by w miarę możliwości stosowały stanik w kolejnych dniach, ale jedynie przez kilka godzin. Wyniki oceniano rezonansem magnetycznym, mierząc objętość piersi przed operacją oraz w 3 i 6 miesiącu po operacjach. Objętości między 3 a 6 miesiącem pozostawały identyczne, co świadczy o trwałej stabilizacji. Średnia objętość tłuszczu przeszczepianego w jedną pierś wynosiła 282 ml. Średnia uzyskana objętość powiększenia wynosiła 233 ml. W grupie kontrolnej, w której nie zastosowano systemu BRAVA, objętości te wyniosły odpowiednio 249 i 134 ml. Tłumacząc działanie systemu BRAVA, jego autor podkreśla znaczenie rozluźnienia przestrzeni międzykomórkowej w rozciąganej piersi, co pozwala na rozproszenie drobnych fragmentów tłuszczu i zwiększenie ich kontaktu z naczyniami. Wgajanie tkanki ułatwia również zmniejszony nacisk rozciągniętej piersi na przeszczepiony tłuszcz.

Bardzo podobną zasadą można się kierować podczas rekonstrukcji piersi tłuszczem. Gdyby metoda ta okazała się skuteczna i bezpieczna, mogłaby zastąpić trudne techniki rekonstrukcji wolnymi płatami tkankowymi oraz niedoskonałe metody rekonstrukcji wkładkami silikonowymi. Del Vecchio i Rohrich przedstawili przypadek chorej po obustronnej mastektomii, którą przygotowano do operacji 3-tygodniowym stosowaniem kopułek BRAVA [5]. Ponieważ chora przebyła radioterapię po stronie lewej, blizna w tej okolicy była twarda i zrośnięta z podłożem. Mimo rozciągania, napięta tkanka pomieściła jedynie połowę objętości tłuszczu, którą przeszczepiono po stronie prawej. Po operacji chora nadal stosowała stanik BRAVA. Operacje powtarzano jeszcze dwukrotnie, przygotowując chorą do każdego etapu w identyczny sposób. Dzięki takiemu leczeniu uzyskała ona nowe piersi o normalnej i symetrycznej wielkości. Autorzy nie przedstawili jednak jej dalszego losu. Rekonstrukcja piersi przeszczepami autogennego tłuszczu nie jest bowiem procedurą uznaną za w pełni bezpieczną. Dopiero niedawno uzyskała ona przychylną opinię Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Plastycznych [15]. Istnieją jednak dowody, że obecne w tłuszczu komórki ADSC mogą zagnieżdżać się w okolicy dawnego nowotworu, zachowując niektóre cechy komórek macierzystych [16]. Ani ich dalszy los, ani wpływ na miejscową równowagę między komórkami nabłonkowymi i mezenchymalnymi w zrębie guza, nie są znane. O potencjalnie zwiększonym ryzyku nawrotu raka donoszono w pojedynczych na razie opracowaniach klinicznych [17]. W jednym z badań wskazano na zwiększone ryzyko miejscowego nawrotu w grupie chorych z neoplazją wewnątrznabłonkową [18]. W badaniu przedstawionym w bieżącym roku ten sam zespół autorów potwierdził słuszność wcześniejszych podejrzeń w większej grupie kobiet, zalecając zachowanie dużej ostrożności u chorych na ten szczególny nowotwór [19].

Rekonstrukcja piersi przeszczepami tłuszczu będzie jednak prawdopodobnie zyskiwać popularność. Charakteryzuje ją nieporównywalnie krótsza droga opanowywania techniki operacji w porównaniu do nauki rekonstrukcji mikrochirurgicznych. Na jej korzyść przemawiają również wyniki uzyskiwane już w niektórych ośrodkach. Grupa chirurgów z Nowego Jorku przedstawiła w bieżącym roku własne wyniki osiągnięte u pacjentek ocenianych na podstawie trójwymiarowego odwzorowania powierzchni ciała dokonanego systemem Vectra [20]. Operowano 123 piersi, wypełniając resztkowe ubytki po wcześniejszych rekonstrukcjach mikrochirurgicznych, rekonstrukcjach wkładkami oraz po częściowych resekcjach bez wcześniejszej rekonstrukcji. Pacjentkom przydzielonym do jednej z 3 grup podawano średnio po 151, 100 i 51 ml tkanki tłuszczowej. Nie stosowano systemu BRAVA. W grupie pierwszej w 140 dni po operacji potwierdzano utrzymujący się wzrost objętości gruczołu o ponad 52%. W grupie drugiej po 140 dniach objętość piersi zwiększyła się średnio o 38%, a w grupie trzeciej, w której podawano najmniej tłuszczu, zaledwie o 27%. Autorzy podkreślili, że pacjentki leczone podaniem mniejszymi objętości tłuszczu potrzebowały dłuższego czasu na uzyskanie ostatecznego wyniku, a objętość przeżywającej tkanki była u nich mniejsza.

Wśród tych samych chorych wyróżniono także dwie inne grupy w zależności od tego, czy poddano je wcześniej radioterapii, czy nie. W piersi napromieniane podano średnio 105 ml tłuszczu. Objętość tłuszczu przetrwałego po 140 dniach wyniosła w tej grupie niemal 42%, co wskazuje, że mimo popromiennych uszkodzeń skóry wgajanie tkanki było prawidłowe. Należy podkreślić, że tak dobre wyniki uzyskiwano w pierwszym i jedynym etapie przeszczepiania. Tymczasem dotychczas uważano, że rekonstrukcja piersi tłuszczem jest skuteczna tylko po wielokrotnych zabiegach i zastosowaniu systemu BRAVA.

Podsumowanie

Podsumowując, przeszczepianie autogennej tkanki tłuszczowej jest nową procedurą chirurgiczną zyskującą coraz większe znaczenie. Niezależnie od odkrywanego obecnie potencjału w chirurgii estetycznej, metoda ta może istotnie wpłynąć na chirurgię rekonstrukcyjną i naukę o gojeniu ran. W międzynarodowym środowisku plastyków i na licznych zjazdach tematyka ta ma niemal status priorytetowy. Rażąco skąpe jak dotychczas piśmiennictwo naukowe, przedstawiające wyniki oparte na dowodach, może umykać uwadze lekarzy zainteresowanych na co dzień innymi dziedzinami chirurgii. Wydaje się jednak, że najbliższe lata przyniosą szereg nowych spostrzeżeń, które wpłyną na kształt chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej.