Innym powikłaniem opasywania żołądka jest przemieszczenie opaski do światła żołądka, co może się zdarzyć u około 2% chorych. Możliwości ich leczenia są trojakie: 1) proste laparoskopowe usunięcie opaski, 2) laparoskopowe usunięcie opaski przez osobną gastrotomię oraz 3) endoskopowe usunięcie opaski.

Kohn i wsp. [18] omówili laparoskopowe leczenie chorych, u których doszło do takiego powikłania. Przeanalizowali wyniki 2097 operacji LAGB wykonanych w latach 2000-2011. Erozję opaski do żołądka odnotowano 53-krotnie, a rozpoznawano ją średnio po 31,5 miesiąca od zabiegu. Objawami nasuwającymi rozpoznanie były: brak ubytku masy ciała (u 53% chorych), ból brzucha (u 26,5%) oraz zakażenie portu służącego dopełnianiu opaski (u 20,4%). Do analizy włączono 49 chorych, u których powikłanie leczono laparoskopowo średnio 20 dni po ustaleniu rozpoznania. Przed operacją rutynowo podawano profilaktycznie cefazolin i metronidazol. Po wytworzeniu odmy w jamie otrzewnej i uwidocznieniu pola operacyjnego preparowano zrosty aż do odsłonięcia klamry na opasce. Klamrę otwierano lub, jeśli nie było to możliwe, przecinano opaskę nożyczkami. Następnie usuwano opaskę z jamy brzusznej, pociągając za klamrę. Po odświeżeniu brzegów ubytku w ścianie żołądka zamykano go pojedynczymi szwami. Do ściany żołądka rutynowo doszywano płatek sieci przykrywający linię szwów. Wykonywano próbę szczelności, pompując powietrze przez zgłębnik żołądkowy. W polu operacyjnym pozostawiano dren. Klarowne płyny podawano do picia w 1 dniu po operacji. Powikłania wystąpiły u 7 operowanych – u 4 było to powierzchowne zakażenie rany pooperacyjnej, a u pozostałych trzech odpowiednio przeciek treści żołądkowej (leczony zachowawczo), wysięk w lewej jamie opłucnej oraz krwiak okołośledzionowy (leczony zachowawczo). Celem tego badania było wykazanie przewagi leczenia laparoskopowego nad endoskopowym usunięciem opaski. Przed podjęciem leczenia endoskopowego należy zaczekać aż erozja spowoduje odsłonięcie przynajmniej 50% obwodu opaski i jej klamry w świetle żołądka. Zwłoka ta może mieć duże znaczenie dla chorych z istotnymi objawami. Poza tym endoskopowe usunięcie nie zawsze udaje się za pierwszym razem i trzeba je powtarzać.

Ostatnio coraz większą popularność, zwłaszcza w pierwotnym leczeniu otyłości, zyskuje laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG). Zaletą tego zabiegu jest zmniejszenie wytwarzania greliny przez komórki dna żołądka, poza tym jest on prosty technicznie i nie obciąża powikłaniami operacji wyłączających, takimi jak owrzodzenia zespoleń, zespół poposiłkowy, niedobory wchłaniania witamin lub powstawanie przepuklin wewnętrznych. Do wad należą możliwość krwawienia z linii zszywek (u 1,6-10% chorych), przeciek treści żołądkowej (u 0-7%), rozwój choroby refluksowej przełyku (gastro-esophageal reflux disease, GERD) oraz zwężenie lub przeciwnie, nadmierne poszerzenie zredukowanego żołądka. Ubytek nadmiernej masy ciała jest również nieco mniejszy niż po zastosowaniu innych metod. Operacjom bariatrycznym coraz częściej poddawane są otyłe dzieci, ale uzyskiwane u nich wyniki porównano w niewielu opracowaniach z obserwowanymi u dorosłych. Powodem podejmowania leczenia chirurgicznego otyłych nastolatków jest m.in. to, że młodzi, otyli ludzie w wieku 14-19 lat znacznie częściej niż ich szczupli rówieśnicy umierają wkrótce po przekroczeniu 30 r.ż., nawet jeśli w trzeciej dekadzie życia osiągają prawidłową masę ciała, a stosowane przez nich diety najczęściej są nieskuteczne. Niestety, nie ustalono dotychczas odległych następstw zabiegów bariatrycznych dla wzrostu i rozwoju dziecka.

Alqahtani i wsp. [19] podjęli jedną z pierwszych prób porównania wyników operacji bariatrycznych wykonywanych u dzieci z wynikami uzyskiwanymi u dorosłych. Co ciekawe, górną granicą wieku w grupie dzieci było 21 lat (średnia wieku 13,9±4,3 roku), do grupy dorosłych zaś zaliczono osoby w wieku powyżej 21 lat (średnia wieku 32,2±9,4roku). Średnia wartość BMI wyniosła w tych grupach odpowiednio 49,6 i 48,3 kg/m². Obie grupy badanych operowano metodą LSG z użyciem 5 trokarów. W trakcie zabiegu do żołądka wprowadzano zgłębnik (34 lub 36 F) i posługiwano się staplerem liniowym z magazynkami zielonym, złotym oraz niebieskim (w kierunku ku górze) u dorosłych oraz magazynkami złotym i niebieskim u dzieci w wieku poniżej 12 lat, u których ściana żołądka była cieńsza. Nie obszywano dodatkowo linii zszywek. W grupie młodszej nie odnotowano poważnych powikłań po operacji, natomiast wśród starszych ponownej interwencji wymagało dwóch chorych – jeden z powodu krwawienia z linii zszywek, a drugi z powodu nieszczelności zespolenia i przecieku treści żołądkowej. Ponieważ w grupie chorych w wieku rozwojowym uzyskano dobre wyniki LSG, a operacja nie powodowała ilościowych ani jakościowych zaburzeń wchłaniania, wydaje się, że można ją proponować chorym w tej grupie wiekowej.

Duża liczba wykonywanych LSG jest przyczyną proporcjonalnego odsetka powikłań, które omówiono w kilku doniesieniach [3,7,9]. Średni odsetek poważnych powikłań LGS wynosi 4,6% i jest niewielki w porównaniu z odsetkiem powikłań po LRYGB (10,6%) lub przełączeniu dwunastniczym (DS) (39,3%).

Aurora i wsp. [20] przeanalizowali zawarte w bazie MEDLINE dane dotyczące 4888 przeprowadzonych zabiegów LSG pochodzące z 29 doniesień. Zwracali przy tym uwagę na występujące po operacji przecieki w linii zszywek. Powikłanie to odnotowali u 2,4% operowanych, ale ryzyko zwiększało się do 2,9% w grupie chorych, u których wartość BMI przekraczała 50 kg/m². Na częstość występowania przecieku nie wpływała wysokość zszywki staplera ani wzmocnienie linii zszywek. Pozostawienie po zabiegu zgłębnika żołądkowego 40 F lub szerszego zmniejszało ryzyko powstania przecieku do 0,6%, ale po użyciu węższego zgłębnika odnotowano przeciek u 2,8% chorych. U 89% operowanych przeciek wystąpił w bliższej części żołądka. Kliniczne objawy przecieku stają się dostrzegalne na ogół już po wypisaniu chorego ze szpitala (u 50% chorych między 11 a 31 dniem). Autorzy 7 doniesień nie obserwowali ani jednego przecieku wśród obserwowanych przez siebie chorych. Zalecają oni używanie w dalszej części żołądka zszywek o wysokości 4,1-4,5 mm, zaś w jego części bliższej i dnie zszywek o wysokości 3,5 mm. Trzeba jednak dodać, że podobnie postępowano w ośrodkach, w których stwierdzano przeciek. Leczenie chorych, u których wystąpiło to powikłanie, polega obecnie na zastosowaniu drenażu przezskórnego, zastąpieniu żywienia doustnego pozajelitowym oraz wprowadzeniu stentów do światła żołądka. Wyniki prostego zszycia miejsca nieszczelności są na ogół złe z powodu kruchości zmienionych odczynowo tkanek. Stosowano też klej tkankowy, ale jego skuteczność była różna.

Gentileschi i wsp. [21] przedstawili wyniki randomizowanego badania, w którym oceniali przydatność różnych metod wzmacniania zszywek w celu zapobiegania przeciekom po LSG. Uczestniczyło w nim 120 osób w wieku średnio 44,6±9,2 roku, których średnia wartość BMI wyniosła 47,2±6,6 kg/m². Przydzielono ich losowo do jednej z trzech grup: A – obszywania linii zszywek, B – obłożenia magazynku staplera materiałem wzmacniającym i przeszywania tkanek wraz z materiałem (kwas poliglikolowy/węglan trimetylenu, Gore Seamguard), C – pokrywania linii zszywek materiałem żelatynowo-fibrynowym (Floseal). Uwzględniano czas, jaki zajmowało wzmocnienie linii zszywek oraz powikłania po zabiegu. Stosowano typową technikę operacji, czyli po wprowadzeniu do żołądka zgłębnika 40 F rozpoczynano odcinanie żołądka w odległości 3 cm od odźwiernika posługując się staplerem z zielonym magazynkiem, po czym wykorzystywano magazynki niebieskie. W grupie B na szczęki zielonego magazynka staplera nakładano materiał Seamguard i nie używano magazynków niebieskich. Po przeprowadzeniu próby szczelności zespolenia, polegającej na zaciśnięciu klemem odźwiernika, a następnie podaniu do żołądka pod ciśnieniem roztworu błękitu metylenowego, w grupie A obszywano całą długość linii zszywek szwem wchłaniającym się, a w grupie C pokrywano ją klejem Floseal. Operacja trwała średnio 58,5±12,7 min. Wzmacnianie linii zszywek trwało najdłużej w grupie A (8-18 min) w porównaniu z 1-4 min 3-6 min odpowiednio w grupach B i C. Powikłaniami były: w grupie A przeciek (u 1 chorego) i krwawienie w linii zszywek (u 1), w grupie B krwawienie (u 1), a w grupie C przeciek (u 1). Chorych z krwawieniem leczono zachowawczo, u chorego z grupy A z powodu przecieku zastosowano drenaż przezskórny i całkowite żywienie pozajelitowe, natomiast u chorego z grupy C leczenie przecieku polegało na powtórzeniu laparoskopii, w trakcie której zespolenie uszczelniono pojedynczym szwem i pozostawiono dren. W następstwie wzmocnienia linii zszywek koszt zabiegu zwiększył się w grupach A, B i C odpowiednio o 8, 580 i 120 euro. Zdaniem autorów opracowania nie można uznać przewagi którejkolwiek z ocenianych metod nad pozostałymi dwiema.

Innym powikłaniem LSG jest zwężenie pozostawionej rurowatej części żołądka obserwowana u 0,26-4% operowanych tą metodą. Postępowanie zależy od długości zwężenia, ponieważ zwężenia krótkie można rozszerzać endoskopowo, długie zaś bywają wskazaniem do wykonania LRYGBP. Odmiennym typem jest zwężenie powstałe w następstwie skręcenia się i zagięcia żołądka (tzw. spiral sleeve), których rozszerzanie najczęściej jest nieskuteczne, ponieważ po wycofaniu wziernika zagięcie powraca. Parikh i wsp. [22] przeanalizowali wyniki LSG uzyskane u 230 chorych. Ich średni wiek wyniósł 49,5 roku, średnia wartość BMI 43 kg/m², a 83% z nich stanowiły kobiety. Podczas LSG wykorzystywano zgłębnik żołądkowy 36 F, a u 50% chorych, u których później rozpoznano zwężenie, linię zszywek wzmocniono miejscami szwem ciągłym. Zwężenie rozpoznano po operacji u 8 kobiet (3,5%). U wszystkich przeprowadzono skuteczne endoskopowe rozszerzanie zwężenia balonami wielkości 15-18 mm, jedno- lub dwukrotnie. Pierwsze rozszerzanie wykonywano średnio po niemal 50 dniach od LSG, po czym upływało około 50 dni do rozpoczęcia podawania pokarmów stałych. U chorych, u których była konieczna konwersja do LRYGBP, te odstępy czasowe wyniosły odpowiednio 77 i 82 dni. Autorzy leczyli też dwóch chorych ze zwężeniem powstałym po operacji przeprowadzonej w innym ośrodku. U jednego z nich było ono powikłane rozległym krwiakiem utworzonym w okolicy linii zszywek, który nie wymagał interwencji zabiegowej. Początkowo zwężenie próbowano rozszerzyć endoskopowo, balonem o średnicy 18 mm, a w żołądku pozostawiono stent przełykowy o wymiarach 18 × 100 mm. W drugim etapie, po 89 dniach od pierwotnej operacji, powtórzono laparoskopię, podczas której stwierdzono skręcenie żołądka tuż poniżej połączenia przełykowo-żołądkowego. Wykonano LRYGBP i uzyskano dobry wynik. U drugiego chorego przyczyną zwężenia była nieszczelność zespolenia w następstwie niewłaściwego zamknięcia się szczęk staplera. Po kilkakrotnym endoskopowym rozszerzaniu balonami o średnicy 9 i 12 mm oraz pozostawianiu w żołądku stentu o wymiarach 18 × 70 mm, ostatecznie w 65 dniu po pierwotnym zabiegu wykonano LRYGBP. Zdaniem autorów do powstania zwężeń przyczyniły się wymiana zgłębnika szynującego 40 F na zgłębnik 36 F oraz obszywanie linii zszywek szwem ciągłym po usunięciu zgłębnika.

Interesującym postępowaniem jest zespolenie omijające dwunastniczo-czcze (duodeno-jejunal bypass, DJB). Najczęściej wykorzystuje się je w chirurgii metabolicznej, czyli operacyjnym leczeniu chorych na cukrzycę, którzy nie są otyli. Praveen Raj i wsp. [23] opublikowali wyniki badania przeprowadzonego w Indiach, w których mieszka około 18% wszystkich chorych na cukrzycę na świecie, często też rozpoznaje się raka żołądka. W leczeniu chorych na cukrzycę, a jednocześnie obciążonych otyłością olbrzymią, autorzy zastosowali DJB połączone z LSG. Operacja polega na przecięciu pierwszej części dwunastnicy i połączeniu przeciętej części bliższej (zaodźwiernikowej) z alimentacyjną pętlą Y z jelita czczego. Jest wykonywana z dostępu przez 5 trokarów (podobnie jak LRYGBP). Rozpoczyna się od LSG, po czym staplerem przecina dwunastnicę za odźwiernikiem, a odcinek dalszy zamyka na głucho. Jelito czcze przecina się 50 cm za więzadłem Treitza, tworząc pętlę enzymatyczną. Dalszą część jelita przeprowadza się zaokrężniczo i zespala jednowarstwowym szwem PDS 2-0 z przeciętym za odźwiernikiem bliższym odcinkiem dwunastnicy – tworzy ona pętlę alimentacyjną. Długość tego odcinka zależy od wartości BMI i wynosi on 75 cm dla chorych z BMI poniżej 50 kg/m², a 150 cm dla chorych z BMI powyżej 50 kg/m². Na koniec staplerem liniowym zespala się pętlę alimentacyjną z enzymatyczną. Metodę tę zastosowano u 38 chorych w wieku 31-48 lat, u których średnia wartość BMI wyniosła 42,3±3,5 kg/m². Osiągnięto zmniejszenie masy ciała u 72% chorych, a wyleczenie cukrzycy lub złagodzenie jej przebiegu u 92%. W trakcie średnio 17-miesięcznej obserwacji stwierdzono też poprawę parametrów lipemicznych we krwi i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Jedynym poważnym powikłaniem odnotowanym przez autorów było powstanie przepukliny wewnątrzbrzusznej w otworze krezki poprzecznicy, skutecznie leczone chirurgicznie. Zdaniem autorów opracowania może to być postępowanie ostateczne i nie trzeba go dzielić na dwa etapy (LSG, potem LRYGBP). Pociąga ono za sobą znacznie mniejsze koszty, powoduje też mniej powikłań. Dodatkową zaletą jest możliwość kontroli endoskopowej dalszej części żołądka, w przeciwieństwie do LRYGB, a także zachowanie mechanizmu odźwiernikowego zapobiegające wystąpieniu zespołu pętli odprowadzającej.

Ortega i wsp. [24] porównali wyniki operacji LRYGB z LSG. Metodę LRYGB zastosowali u 307 chorych, u których średnia wartość BMI wyniosła 46 kg/m², zaś LSG u 100 chorych ze średnią wartością BMI wynoszącą 53 kg/m². Zastosowano technikę operacyjną typową dla każdej z metod, ale w trakcie odcinania krzywizny większej żołądka u chorych z grupy LSG żołądek kalibrowano szerokim zgłębnikiem (46-50 F). Po roku autorzy obserwowali znaczniejsze zmniejszenie nadmiernej masy ciała wśród chorych podanych LRYGB i nieobciążonych cukrzycą. Po przeprowadzeniu prostej analizy Spearmana nie wykazali znamiennej statystycznie zależności między zmniejszeniem nadmiernej masy ciała a wiekiem chorych, wartością BMI, obwodem pasa, stężeniem glukozy we krwi na czczo, stężeniem hemoglobiny glikowanej, triglicerydów i cholesterolu, a także ciśnieniem tętniczym krwi. Natomiast wielokrotna analiza regresji ujawniła najwyraźniejsze zmniejszenie nadmiernej masy ciała u osób młodych, z mniejszą wartością BMI lecz większym obwodem pasa, niewielkim stężeniem hemoglobiny glikowanej i triglicerydów. W tej grupie najczęściej osiągano też tzw. utratę masy ciała (zmniejszenie nadmiernej masy ciała o ponad 60%).

Mimo niepowodzeń w leczeniu otyłości dietą Parikh i wsp. [25] starali się wykazać wpływ poprzedzającej operację edukacji chorego i stosowania przez niego diety na wynik opaskowania żołądka. Stworzono program MSWM (nadzór medyczny nad kontrolą masy ciała, medically supervised weight management). Do udziału w badaniu włączono 55 chorych, z których tylko 23 przeszło całą zaplanowaną procedurę. Brano pod uwagę czynniki demograficzne, behawioralne, nawyki żywieniowe, aktywność fizyczną i masę ciała. Chorych przydzielono losowo do jednej z 3 grup. W pierwszej z nich przez pół roku co miesiąc prowadzono edukację grupową, w drugiej w tym samym czasie edukację indywidualną, w trzeciej zaś nie zastosowano programu MSWM (grupa kontrolna). Następnie chorych operowano, po czym oceniano po 3 i 6 miesiącach. Uzyskane wyniki nie potwierdziły korzystnego wpływu programu na wynik opaskowania żołądka, edukacja zwiększyła natomiast aktywność ruchową chorych po zabiegu.

Nowatorską pracę opublikowali Javed i wsp. [26] z Indii. Nie jest ona wprawdzie poświęcona chirurgii bariatrycznej, warto jednak ją omówić, ponieważ autorzy jako pierwsi podali wyniki laparoskopowego leczenia chorych ze zwężeniem przełyku przez zastąpienie go żołądkiem przeprowadzonym za mostkiem i zespolonym z kikutem przełyku na szyi. Opisali czterech chorych ze zwężeniem przełyku niespowodowanym przez nowotwór, u których nie stwierdzono nieprawidłowości w żołądku. Zabieg wykonywano z dostępu przez 4 trokary wprowadzone w nadbrzuszu oraz przez cięcie na szyi. Za pomocą elektronarzędzia mobilizowano żołądek, przecinając więzadło żołądkowo-okrężnicze, ale pozostawiając nieuszkodzone tętnice żołądkowo-sieciowe. Naczynia żołądkowe lewe przecinano między klipsami, a połączenie żołądkowo-przełykowe staplerem. Po zaznaczeniu szwem poziomu wyrostka mieczykowatego likwidowano odmę otrzewnej i wytwarzano kanał między mostkiem a osierdziem i opłucnymi, preparując na ostro i tępo po kontrolą laparoskopu. Następnie wykonywano poprzeczne nacięcie na szyi 2 cm powyżej mostka. Przecinano przyczep obojczykowy mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego oraz mięśnie krótkie szyi. Podwiązywano tętnicę tarczową dolną i żyłę tarczową środkową i odsuwano tarczycę przyśrodkowo, odnajdywano przy tym i oszczędzano nerw krtaniowy wsteczny. Przełyk przecinano na szyi i usuwano, a jego kikut zamykano. Do kanału wytworzonego za mostkiem wprowadzano zgłębnik, do którego laparoskopowo doszywano górny biegun żołądka. Żołądek przeciągano na szyję, popychając go od dołu grasperami jelitowymi. Zespolenie na szyi wykonywano jedną warstwą pojedynczych szwów, doszywając koniec żołądka do boku przełyku. Rutynowo pozostawiano jejunostomię odżywczą, którą usuwano po około 6 tygodniach. Operacja trwała średnio 260 minut, a czas pobytu w szpitalu po niej 7,75 dnia. Chorych obserwowano po zabiegu średnio przez 6,5 miesiąca. Dobrze tolerowali oni pokarmy stałe.

Laparoskopowa gastrektomia

W 2012 r. na łamach Surgical Endoscopy opublikowano kilkanaście doniesień poświęconych laparoskopowej chirurgii żołądka z powodu raka. W porównaniu z nowotworami dalszej części żołądka, nowotwory położone w górnej części jego trzonu występują rzadziej, a operacje wykonywane z ich powodu są trudniejsze technicznie, obarczone większym ryzykiem obfitego krwawienia i ciężkich powikłań. Dlatego laparoskopowe operacje chorych na tak umiejscowione nowotwory są wykonywane jedynie w kilku ośrodkach. Znacznie rzadziej publikowane są również doniesienia opisujące wczesne i późne wyniki laparoskopowej totalnej gastrektomii (laparoscopic total gastrectomy, LTG), uzyskiwane u chorych na wczesnego raka żołądka, a także jej powikłania.

Jeong i wsp. [27] przedstawili wczesne wyniki LTG przeprowadzonych w ich ośrodku w latach 2007-2011 w grupie 118 chorych, przeanalizowali też czynniki ryzyka tej operacji oraz powodowaną przez nią śmiertelność. W trakcie operacji powikłania wystąpiły u 3 chorych (krwawienie u 2 i uszkodzenie śledziony u 1), a jeden chory wymagał konwersji. Operacja trwała średnio dłużej niż laparoskopowe obwodowe wycięcie żołądka (laparoscopic distal gastrectomy, LDG) (292 vs 220 min, p <0,001) i powodowała większą utratę krwi (256 vs 191 ml, p=0,002). Przebieg pooperacyjny był po LTG znamiennie częściej ciężki niż po LDG (22,9 vs 12,7%, p=0,002). We wczesnym okresie po LTG zmarło 2 chorych, a wynik ten nie był znamiennie różny od uzyskanego w grupie LDG. Najczęstszymi powikłaniami były: nieszczelność zespolenia (n=9), krwawienie do światła przewodu pokarmowego (n=9), zwężenia zespoleń (n=4) oraz zakażenia wewnątrzbrzuszne (n=3). Analizy jedno- i wieloczynnikowe wykazały, że niezależnymi czynnikami ryzyka wystąpienia powikłań po zabiegu były wiek chorego powyżej 65 lat, utrata ponad 200 ml krwi w trakcie operacji oraz wykonywanie limfadenektomii D2. Zdaniem autorów opracowania LTG jest wykonalną i akceptowalną metodą leczenia chorych na nowotwór umiejscowiony w środkowej lub górnej części trzonu żołądka. Uznanie jej za rutynową metodę operacyjną u takich chorych wymaga jednak udoskonalenia techniki zespolenia oraz uzyskania większego doświadczenia w jej wykonywaniu.

Dotychczas zaledwie w kilku opracowaniach porównano wczesne wyniki leczenia chirurgicznego i przeżycie odległe chorych poddanych operacji całkowitego usunięcia żołądka wspomaganej laparoskopowo (laparoscopy-assisted total gastrectomy, LATG) z rezultatami takiej operacji przeprowadzonej metodą otwartą (open total gastrectomy, OTG). Eom i wsp. [28] przeprowadzili badanie kliniczno-kontrolne, w którym porównali wyniki 100 LATG z wynikami 348 OTG w grupie chorych operowanych z powodu raka żołądka w I stopniu zaawansowania. Chorych kontrolowano co pół roku przez 5 lat po zabiegu. W analizie uwzględniono dane kliniczno-patomorfologiczne, wczesne wyniki leczenia chirurgicznego, powikłania, przeżycie całkowite oraz przeżycie wolne od objawów nowotworu. Powikłania wystąpiły u 27 (27%) chorych z grupy LATG i 82 (23,6%) chorych z grupy OTG. Najczęstszym z nich było zwężenie zespolenia po LATG (9%). Na podstawie analizy wieloczynnikowej, uwzględniającej wiek chorego, płeć, BMI, choroby współistniejące i stopień zaawansowania nowotworu, stwierdzono, że wybrana metoda operacyjna nie wpływała znamiennie na częstość występowania powikłań. Nie stwierdzono też znamiennych różnic w przeżyciu całkowitym i przeżyciu wolnym od objawów nowotworu. Autorzy uznali LATG za technikę możliwą do wykorzystania w leczeniu chorych na raka żołądka w I stopniu zaawansowania, zapewniającą przy tym akceptowalne przeżycie odległe chorych.

Techniczną wykonalność i skuteczność onkologiczną gastrektomii wspomaganej laparoskopowo (laparoskopy-assisted gastrectomy, LAG) w porównaniu z gastrektomią otwartą (open gastrectomy, OG) oceniali również Kunisaki i wsp. [29]. Przeanalizowali dane pochodzące od 212 spośród 623 chorych poddanych gastrektomii R0 z powodu raka żołądka. U 106 z nich wykonano LAG, a u pozostałych 106 OG. Badani byli dobrani pod względem wieku, płci, zakres wykonanej limfadenektomii oraz patologicznego stopnia zaawansowania nowotworu. Oceniano czynniki śródoperacyjne, powikłania po zabiegu, jakość życia (quality of life, QOL) w okresie odległym po operacji oraz przeżycie. Parametry te porównywano również między chorymi operowanymi metodą LATG (27 osób) a chorymi poddanymi OTG (30 osób). W trakcie operacji laparoskopowych chorzy tracili znamiennie mniej krwi niż podczas operacji otwartych (143 vs 288 ml), natomiast LAG trwała znamiennie dłużej niż OG (273 vs 231 min). Zakres przeprowadzonej limfadenektomii ani liczba usuniętych węzłów chłonnych nie różniły się między grupami. Nie obserwowano też znamiennych różnic w przebiegu pooperacyjnym, przeżyciu całkowitym (89,8 vs 83,6%, p=0,0886) ani przeżyciu swoistym dla nowotworu (100 vs 95,2%, p=0,1073), poza czasem odejścia gazów jelitowych i czasem przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Po roku od operacji chorzy z grupy LAG zgłaszali też mniejsze dolegliwości bólowe ze strony rany. Porównanie LATG z OTG przyniosło podobne wyniki. Zdaniem autorów u chorych na raka żołądka LAG jest operacją wykonalną i bezpieczną, konieczne są jednak dalsze porównania wczesnych i późnych wyników LAG z wynikami OG w randomizowanych badaniach z grupą kontrolną przeprowadzonych w dużych grupach chorych.

Laparoskopowa gastrektomia połączona z limfadenektomią D2 jest trudna technicznie, a za jej doszczętnością onkologiczną przemawia zaledwie niewiele danych, dlatego przydatność tej operacji w leczeniu chorych na zaawansowanego raka żołądka budzi kontrowersje. Dotychczas ukazało się jedynie kilka doniesień oceniających wyniki zastosowania LAG w tej grupie chorych. Jednym z nich jest artykuł Parka i wsp. [30], przedstawiający rezultaty wieloośrodkowej retrospektywnej analizy 1485 LAG przeprowadzonych w latach 1988-2005. Na podstawie badania histopatologicznego tkanek usuniętych w trakcie operacji zaawansowanego raka żołądka rozpoznano ostatecznie u 239 spośród tych chorych. Grupę tę tworzyło 155 mężczyzn i 88 kobiet w wieku średnio 57,1 roku. U 193 z nich wykonano gastrektomię niecałkowitą, u 41 całkowitą, a u 5 wycięcie bliższej części żołądka. Limfadenektomię D1+α, D1+β lub D2 przeprowadzono odpowiednio u 14, 62 i 163 chorych. Obserwacja chorych po zabiegu trwała średnio 55,4 miesiąca. Pięcioletnie przeżycie całkowite wyniosło w grupie 239 chorych 78,8%, a przeżycie swoiste dla nowotworu 85,6%. Pięcioletnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, ocenianego według VII wydania klasyfikacji TNM, wyniosło: 90,5% dla 86 chorych na raka w stopniu IB, 86,4% dla 53 chorych na raka w stopniu IIA, 78,3% dla 44 chorych na raka w stopniu IIB, 52,8% dla 24 chorych na raka w stopniu IIIA, 52,9% dla 24 chorych na raka w stopniu IIIB i 37,5% dla 8 chorych na raka w stopniu IIIC (p <0,001). Przeżycie odległe chorych poddanych LAG okazało się podobne do opisywanego wcześniej dla chorych po otwartej gastrektomii. Potwierdzenie przydatności LAG w leczeniu chorych na zaawansowanego raka żołądka wymaga jednak przeprowadzenia dobrze zaprojektowanego badania III fazy.

Znaczenie LAG połączonej z limfadenektomią D2 u chorych na zaawansowanego raka żołądka oceniali również Hamabe i wsp. [31]. W retrospektywnym badaniu kohortowym porównali wyniki gastrektomii z limfadenektomią D2 uzyskane u 66 chorych operowanych metodą laparoskopową z wynikami takiej operacji przeprowadzonej metodą otwartą u chorych na raka żołądka w stopniu zaawansowania IB-IIIB. Korzystając z krzywych Kaplana-Meiera, oszacowali przeżycie bez nawrotu nowotworu i przeżycie całkowite. Różnice między wynikami obu metod operacyjnych oszacowali na podstawie stratyfikowanego statystycznego testu logarytmicznego rang (log-rank), po uwzględnieniu histologicznego utkania nowotworu, patologicznego stopnia zaawansowania T i N oraz zastosowania chemioterapii uzupełniającej operację. Ilorazy zagrożeń (hazard ratio, HR) LAG obliczyli na podstawie skorygowanej analizy regresji proporcjonalnych zagrożeń Coxa. Pięcioletnie przeżycie wolne od nawrotu nowotworu wyniosło dla chorych z grup LAG i OG odpowiednio 89,6 i 75,8% (różnica nieznamienna statystycznie, stratyfikowany statystyczny wynik log-rank 3,11, p=0,0777). Skorygowany HR nawrotem wyniósł dla LAG w porównaniu z OG 0,389 (95% przedział ufności [PU] 0,131-1,151). Pięcioletnie przeżycie całkowite wyniosło dla chorych z grup LAG i OG odpowiednio 94,4 i 78,5% (różnica nieznamienna statystycznie, stratyfikowany statystyczny wynik log-rank 0,4817, p=0,4877). Dostosowany HR zgonem wyniósł dla LAG w porównaniu z OG 0,633 (95% PU 0,172-2,325). Częstość powikłań, takich jak nieszczelność zespolenia i powstanie przetoki trzustkowej, była w obu grupach podobna, natomiast wśród chorych poddanych LAG odnotowano mniejszą utratę krwi w trakcie zabiegu i krótszy czas pobytu w szpitalu po operacji. Zdaniem autorów LAG połączona z limfadenektomią D2 przynosi akceptowalne odległe wyniki leczenia chorych na zaawansowanego raka żołądka i można zalecać jej wykonywanie w tej grupie chorych. Dostrzegają pewne niedoskonałości swej pracy, takie jak krótszy czas obserwacji chorych po LAG oraz większą w grupie OG liczbę chorych na nowotwory rozległe i bardziej zaawansowane miejscowo. Podkreślają konieczność przeprowadzenia dalszych randomizowanych badań z grupą kontrolną porównujących odległe wyniki obu metod.

U chorych operowanych z powodu wczesnego lub zaawansowanego raka żołądka Sato i wsp. [32] zwrócili szczególną uwagę na wyniki odległe uzyskiwane po LAG i OG, zwłaszcza połączonych z limfadenektomią D2. Badaną grupę stanowiło 332 chorych operowanych w latach 2001-2010. LAG z limfadenektomią D1, D1+ lub D2 zgodnie z klasyfikacją JCGC wykonano u 158 chorych, zaś OG z D1, D1+ oraz OG z limfadenektomią D2 u 174. Ogółem limfadenektomię D2 przebyło 22,8% chorych poddanych LAG (36/158) i 74,7% chorych poddanych OG (130/174) z powodu zaawansowanego raka żołądka. Operacje łączące LAG z D2 trwały znamiennie dłużej niż operacje OG+D2 (376±112 vs 300±73 min, p <0,001). Objętość utraconej krwi była w trakcie operacji LAG była znamiennie mniejsza niż w trakcie operacji OG (166±192 vs 456±371 ml). Nie obserwowano znamiennych różnic w liczbie węzłów chłonnych usuniętych podczas LAG i OG połączonych z limfadenektomią D2 (32±12 vs 35±16), częstości występowania powikłań i zgonów po operacji, a także częstości przeżycia chorych i nawrotów nowotworu. Biorąc pod uwagę uzyskane wyniki wczesne i późne, autorzy uznali obie metody operacyjne za równie skuteczne w leczeniu chorych na zaawansowanego raka żołądka.