Decyzję o wyborze techniki operacyjnej u chorego na nowotwór odbytnicy musi poprzedzać szczegółowa i dokładna diagnostyka, polegająca na wykonaniu badania endoskopowego połączonego z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego, przezodbytniczej ultrasonografii (TRUS – transrectal ultrasonography), tomografii komputerowej (TK) lub rezonansu magnetycznego (MR) z użyciem cewki doodbytniczej.^3,7 Wyniki tych badań są przydatne zwłaszcza w ocenie stopnia zaawansowania nowotworu (cechy T) i obecności przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Największą, bo sięgającą 82-93%, czułością i swoistością w różnicowaniu nowotworów w stopniu zaawansowania T1 i T2 cechuje się TRUS.⁸

Wskazania

Zastosowanie TEM jest najbardziej wskazane w celu wycięcia gruczolaków położonych w odległości do 20 cm od brzegu odbytu (najlepiej poniżej załamka otrzewnej), których nie można usunąć podczas kolonoskopii. W randomizowanym badaniu porównującym przezodbytnicze podśluzówkowe wycięcie gruczolaka z metodą TEM Winde i wsp.⁹ stwierdzili, że częstość nawrotów miejscowych wyniosła odpowiednio 22 i 6%. Natomiast Maslekar i wsp.¹⁰ na podstawie analizy wycięcia gruczolaka metodą TEM u 1857 chorych obserwowali miejscowe nawroty u średnio 4,5% (0-11%) z nich. W powstawaniu miejscowych nawrotów gruczolaka odbytnicy kluczową rolę odgrywają wielkość zmiany i doszczętność resekcji.^11,12 Zdecydowana większość nawrotów powstaje u chorych, u których wycięcie zmiany było niedoszczętne. Duże gruczolaki, o średnicy przekraczającej 5 cm, również można skutecznie usuwać metodą TEM.^13,14 Należy wówczas pamiętać o zwiększonym ryzyku nawrotu miejscowego, dlatego kontrolne badania endoskopowe powinno się rozpocząć wcześniej i wykonywać częściej.

Metodę tę stosuje się też podczas operacji wycięcia raka odbytnicy w wybranej grupie chorych. Decyzja o jej wyborze zależy wówczas od stopnia zaawansowania nowotworu (T1 lub T2), występowania przerzutów w węzłach chłonnych (współistnienie przerzutów jest wskazaniem do wykonania operacji resekcyjnej – niskiej resekcji przedniej lub brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy) oraz od stopnia złośliwości histologicznej raka (G1 lub G2).

Wśród wczesnych raków T1 jelita grubego, czyli naciekających jedynie warstwę podśluzówkową, Kikuchi i wsp.¹⁵ wyróżnili zmiany o typie sm1, sm2 i sm3. Różnią się one głębokością naciekania warstwy podśluzówkowej. W rakach typu sm1 nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych. Opierając się na ocenie w skali sm połączonej z oceną średnicy nowotworu, stopnia jego złośliwości histologicznej (cecha G), naciekania naczyń chłonnych i krwionośnych, wśród chorych na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania T1 wyróżniono grupę obciążoną małym i grupę obciążoną dużym ryzykiem współistnienia przerzutów w węzłach chłonnych. Do grupy małego ryzyka zalicza się chorych na nowotwór dobrze lub średnio zróżnicowany (w stopniu złośliwości histologicznej G1 lub G2), o średnicy mniejszej niż 3 cm i nienaciekający naczyń chłonnych ani krwionośnych. U pozostałych chorych ryzyko zajęcia węzłów chłonnych jest duże. Borschitz i wsp.¹⁶ wykazali, że wśród chorych na raka w stopniu zaawansowania T1 częstość tworzenia przerzutów przez nowotwory obarczone małym i dużym ryzykiem wynosi odpowiednio 3 i 20%. Nawroty miejscowe powstawały odpowiednio u 6 i 20% chorych. W opracowaniach^17,18 porównujących częstość wznów miejscowych i powstawania przerzutów w węzłach chłonnych stwierdzono, że u chorych na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania T1N0M0 obarczonego małym ryzykiem skuteczność operacji wykonywanych metodą TEM jest równorzędna ze skutecznością operacji klasycznych.

Wśród chorych na nowotwory w stopniu zaawansowania T2 częstość powstawania miejscowych nawrotów sięga 25%, niezależnie od użytej metody operacyjnej.⁸ Zastosowanie u nich wyłącznie TEM nie wystarcza, by uzyskać wyleczenie, dlatego zabieg ten poprzedza się radio- lub radiochemioterapią. W wielu badaniach oceniających przydatność leczenia neoadiuwantowego w raku odbytnicy wykazano, że korzystna odpowiedź patologiczna na jego zastosowanie, uzyskiwana nawet u 30% chorych, poprawia rokowanie także wówczas, gdy nie poddano ich leczeniu chirurgicznemu.¹⁹ Wstępne wyniki wieloośrodkowego badania, które prowadzą w Polsce Bujko i wsp.,²⁰ świadczą, że w wybranej grupie chorych na nowotwory złośliwe odbytnicy (G1-G2, cT1-T2N0M0 oraz graniczne cT3N0M0) miejscowe wycięcie powinno być poprzedzone terapią neoadiuwantową, przy czym lepiej radiochemioterapią niż wyłącznie napromienianiem. Zmiany o charakterze ypT2-3 cechują się znacznym odsetkiem powstawania wznowy miejscowej, dlatego zaleca się ich radykalne wycięcie. Lezoche i wsp.²¹ przedstawili wyniki randomizowanego prospektywnego badania z udziałem chorych na raka jelita grubego w stopniu zaawansowania T2, u których laparoskopowo wycięto doszczętnie krezkę odbytnicy (35 chorych) lub wykonano zabieg TEM (35 chorych). Wszystkich poddano przedtem standardowemu leczeniu neoadiuwantowemu. Operacje laparoskopowe trwały znamiennie dłużej niż TEM, powodowały większą utratę krwi i częstszą konieczność jej przetaczania, a czas pobytu chorych w szpitalu był po nich dłuższy. W trakcie obserwacji trwającej co najmniej 5 lat częstość występowania nawrotów miejscowych po operacjach laparoskopowych i TEM wyniosła odpowiednio 6 i 9%. Pięcioletnie przeżycie bez objawów nowotworu wyniosło w obu grupach 94%. Na podstawie własnego doświadczenia Perez i wsp.²² uznali, że w grupie chorych na raka odbytnicy w stopniu zaawansowania T0-T2 przeprowadzenie neoadiuwantowej radiochemioterapii i operacji TEM jest bezpieczną i skuteczną onkologicznie alternatywą dla klasycznych operacji wycięcia nowotworu wraz z całkowitym usunięciem krezki odbytnicy.

Powikłania

Naturalną zaletą wykorzystywania metody TEM jest zmniejszenie liczby powikłań okołooperacyjnych i zgonów w porównaniu z obserwowanymi po operacjach klasycznych (niskiej resekcji przedniej odbytnicy lub brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy). Nastro i wsp.²³ wykazali, że po operacjach klasycznych śmiertelność wynosi około 5%, zaburzenia w oddawaniu moczu zdarzają się w 7-68% chorych, zaburzenia wzwodu prącia u 15-100%, ból podczas współżycia płciowego u 18-90%, a nieszczelność zespolenia u 5-10%. Natomiast po operacjach TEM ogólna częstość powikłań wynosi około 4%, a najczęstsze z nich to krwawienie, gorączka, rozejście się zespolenia, przedziurawienie do jamy otrzewnej oraz zatrzymanie moczu. Długotrwałe rozszerzanie mięśni zwieraczy odbytu rektoskopem operacyjnym o średnicy 4 cm wywiera niewielki, ale mający kliniczne znaczenie wpływ na czynność zwieraczy odbytu. Po 6-12 tygodniach od operacji stwierdzono znaczne zmniejszenie ciśnienia spoczynkowego w kanale odbytu, które jednak nie wpływa wyraźnie na występowanie objawów nietrzymania stolca.²⁴ Czynnikami ryzyka nietrzymania stolca po operacji są zaburzenia czynności zwieraczy odbytu występujące przed zabiegiem oraz czas trwania operacji przekraczający 2 godziny.²⁵ Dlatego tak ważne są dokładna ocena i diagnostyka przed zabiegiem, zwłaszcza chorych w podeszłym wieku, u których trzymanie stolca często stwarza problem.

Korzyści TEM

Przebieg pooperacyjny praktycznie bez bólu, krótki czas pobytu w szpitalu, szybka rehabilitacja i powrót do zwykłej aktywności sprawiają, że operacje TEM są bezpieczną i skuteczną metodą leczenia wybranych patologii odbytnicy.²⁶ Dodatkowe korzyści to zachowanie zwieraczy i unikanie wytworzenia przetoki kałowej. Niewielki odsetek powikłań zmniejsza koszt leczenia. Maslekar i wsp.²⁷ porównali koszt zabiegów TEM z kosztem operacji klasycznych i stwierdzili, że wyniosły one odpowiednio 567 oraz 4135 funtów szterlingów. Z wyliczeń tych autorów jednoznacznie wynika, że mimo znacznego kosztu zestawu do TEM zabiegi te są opłacalne, a sumarycznie przynoszą podatnikom oszczędności.

Doświadczenie własne

W Klinicznym Oddziale Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Szpitala Bielańskiego w Warszawie od maja 2008 r. do września 2013 r. metodą TEM operowano 114 chorych. U 95 z nich wskazaniem były guzy odbytnicy, w tym u 57 polipy niekwalifikujące się do usunięcia pętlą diatermiczną podczas kolonoskopii, a u 38 raki w stopniu zaawansowania T1-T2 (T1 u 19, T2 u 10). Dwudziestu chorych przed operacją poddano radioterapii – znaleźli się wśród nich wszyscy chorzy na raka w stopniu T2 oraz obciążeni dużym ryzykiem chorzy na raka w stopniu T1. Przed podjęciem leczenia chirurgicznego u żadnego z chorych nie stwierdzono przerzutów w węzłach chłonnych ani narządach odległych. U pozostałych 19 chorych operację metodą TEM przeprowadzono w celu: zamknięcia przetoki (odbytniczo-pochwowej u 2, odbytniczo-cewkowej u 2, w kikucie odbytnicy u 1, łącznie u 5 chorych), wycięcia blizny po endoskopowym usunięciu polipa odbytnicy, w którym badaniem histopatologicznym wykryto komórki raka (u 4 chorych), wycięcia nowotworu mezorektum (u 4), uruchomienia tylnej ściany odbytnicy przed niską resekcją przednią (u 2), wrzodu samotnego odbytnicy (u 1), kontroli zespolenia po resekcji przedniej odbytnicy (u 1), zszycia miejsca przedziurawienia ściany odbytnicy (u 1) oraz krwawienia po TEM. U wszystkich chorych przed operacją przeprowadzono badanie palcem przez odbyt oraz kolonoskopię z pobraniem wycinków do badania histopatologicznego. U chorych na nowotwór wykonano też TRUS oraz tomografię komputerową narządów jamy brzusznej i miednicy mniejszej. Badaniem histopatologicznym materiału uzyskanego w trakcie operacji rozpoznano raka in situ (Tis) u 2 chorych, raka w stopniu zaawansowania T1 u 19, w stopniu T2 u 12, a w stopniu T3 u 5. U 3 chorych z tej grupy wykonano następnie niską resekcję przednią odbytnicy, u 4 brzuszno-kroczową amputację odbytnicy, a u jednej chorej wycięcie mezorektum z dostępu okołokrzyżowego (EPMR – endoscopic posterior mesorectal resection). Pozostali chorzy nie zgodzili się na radykalizację leczenia ze względu na podeszły wiek, obciążenia ze strony innych układów i narządów lub niechęć do życia z przetoką kałową. Po usunięciu mezorektum u 3 chorych stwierdzono guzy neuroendokrynne, a u jednego kamień żółciowy.

Wszyscy chorzy zgłaszają się na wizyty kontrolne po 1, 3 i 6 miesiącach od operacji, a następnie co pół roku. Wykonywane w trakcie tych wizyt badania to ocena palcem przez odbyt oraz rektoskopia, niekiedy z pobraniem wycinków ściany odbytnicy. U chorych operowanych z powodu raka odbytnicy schemat obserwacji po leczeniu chirurgicznym jest następujący: stężenie antygenu karcynoembrionalnego (CEA – carcinoembryonic antigen) w surowicy oznacza się przez pierwsze 2 lata co 3-6 miesięcy, potem co 6 miesięcy przez kolejnych 5 lat, kolonoskopię wykonuje się po roku, 3 i 5 latach, TK narządów jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej co roku przez pierwsze 3 lata, badanie palcem przez odbytnicę i rektoskopię zgodnie z planem opisanym wyżej.

U zdecydowanej większości chorych nie obserwowano istotnych powikłań śród- ani pooperacyjnych. U 6 chorych wystąpiło obfite krwawienie pooperacyjne wydłużające czas pobytu w szpitalu – wśród nich 2 wymagało przetoczenia krwi, a 2 kontroli miejsca operowanego (u jednej z tych osób wykonano rektoskopię, a u drugiej TEM). U jednego z chorych, obciążonego zaburzeniami ze strony układu krążenia, po operacji wystąpiło nagłe zatrzymanie krążenia. Z tego powodu był on przez 4 dni leczony na oddziale intensywnej opieki medycznej. U żadnego z operowanych nie obserwowano nietrzymania stolca mającego istotne znaczenie kliniczne. Pobyt w szpitalu po operacji trwał średnio 3 dni.

Podsumowanie

Metoda TEM przez blisko 30 lat od czasu jej wprowadzenia zyskała ugruntowaną pozycję w leczeniu chorych z łagodnymi zmianami środkowej i dolnej części odbytnicy. Stale zwiększa się jej rola w leczeniu chorych na raka odbytnicy we wczesnym stadium zaawansowania, zwłaszcza w połączeniu z radiochemioterapią. Metoda ta jest często wykorzystywana u osób, których nie można zakwalifikować do operacji resekcyjnej (otwartej lub laparoskopowej) z powodu schorzeń współistniejących lub braku zgody na takie leczenie. Przebieg pooperacyjny praktycznie pozbawiony dolegliwości bólowych, krótki czas pobytu w szpitalu, szybki powrót do zwykłej aktywności, niewielka liczba powikłań śród- i pooperacyjnych oraz możliwość uniknięcia wytworzenia przetoki kałowej sprawiają, że TEM jest skuteczną, bezpieczną i bardzo atrakcyjną metodą leczenia starannie wybranych chorych z nieprawidłowościami odbytnicy.