Przezodbytowa mikrochirurgia endoskopowa jest uznaną metodą leczenia chorych z łagodnymi zmianami dolnego i środkowego odcinka odbytnicy, odgrywa też coraz większą rolę w leczeniu chorych na wczesnego raka odbytnicy. Rzadkie występowanie powikłań, szybki powrót do zdrowia i pełnej aktywności oraz możliwość uniknięcia przetoki kałowej czynią ją atrakcyjną w leczeniu starannie dobranych chorych.

W 1985 r. Buess i wsp. z Kolonii opublikowali pierwsze doniesienie poświęcone wykorzystaniu przezodbytowej mikrochirurgii endoskopowej (TEM – transanal endoscopic microsurgery) w leczeniu chorych na nowotwory środkowej i dolnej części odbytnicy.¹ Metoda ta została szeroko rozwinięta w ośrodkach europejskich w latach 90. XX wieku, a w Polsce od 1996 r.² W leczeniu chorych na nowotwory łagodne odbytnicy ma już ugruntowaną pozycję, stale zwiększa się natomiast jej rola w leczeniu chorych na nowotwory złośliwe, z zachowaniem kryteriów doszczętności onkologicznej.^3-6

Guzy nowotworowe umiejscowione w środkowej i dolnej części odbytnicy zawsze stwarzały chirurgom trudności. Wyróżnia się trzy podstawowe metody leczenia operacyjnego:

1. leczenie miejscowe:

• z dostępu przezodbytniczego klasyczną metodą Parksa oraz z zastosowaniem rektoskopu operacyjnego (metoda TEM) – wykorzystywane najczęściej
• z dostępu zaodbytniczego sposobem Krasnego
• z dostępu przezzwieraczowego sposobem Yorka-Masona (metody Krasnego i Yorka-Masona nie są powszechnie stosowane)

2. przezbrzuszne resekcje odbytnicy z oszczędzeniem zwieraczy:

• przednia resekcja odbytnicy
• niska resekcja przednia odbytnicy
• międzyzwieraczowa resekcja odbytnicy

3. brzuszno-kroczowa/krzyżowa amputacja odbytnicy (operacja sposobem Milesa) połączona z wytworzeniem stałego odbytu brzusznego.

TEM umożliwia przeprowadzenie operacji w warunkach doskonałej widoczności i z dostępu powodującego jak najmniejszy uraz operacyjny, dzięki czemu pobyt chorego w szpitalu jest krótki, jego powrót do typowej aktywności życiowej szybki, a liczba powikłań pooperacyjnych niewielka.

Instrumentarium

Podczas zabiegu wykonywanego metodą TEM wykorzystuje się rektoskop operacyjny o średnicy 4 cm. Długość rektoskopu jest różna w zależności od producenta, a najdłuższy ma 20 cm. Instrument jest umocowany do stołu operacyjnego za pomocą zacisku Martina (ryc. 1).

Rycina 1. Ramię zacisku Martina mocujące rektoskop

Operator może wykorzystywać stereoskopowy system optyczny lub tor wizyjny z monitorem. Insuflacja dwutlenku węgla pod stałym kontrolowanym ciśnieniem zapewnia uwidocznienie wnętrza odbytnicy. Zastosowanie endoskopowych narzędzi chirurgicznych, takich jak kleszczyki, nożyczki, nóż elektryczny, urządzenie do ssania i spłukiwania oraz endo stitch, pozwala na precyzyjne wycięcie zmiany i dokładne zszycie rany (ryc. 2 i 3).

Rycina 2. Narzędzia endoskopowe wykorzystywane podczas TEM

Rycina 3. Zabieg TEM

Technika zabiegu

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Chorego należy ułożyć na stole operacyjnym tak, by zmiana znalazła się w dolnej części pola operacyjnego. Wykorzystuje się następujące ułożenia:

• w pozycji ginekologicznej – gdy zmiana jest umiejscowiona na tylnej ścianie odbytnicy
• na brzuchu – gdy zmiana znajduje się na ścianie przedniej
• na boku – gdy zmiana leży na ścianie bocznej.

Operację rozpoczyna się od zaznaczenia nożem elektrycznym marginesu zdrowej ściany o szerokości co najmniej 5 mm. Resekcja powinna polegać na wycięciu ściany odbytnicy pełnej grubości, a u chorych na nowotwór złośliwy należy usunąć również tkankę mezorektum. Wyciętą część odbytnicy z guzem rozpina się na korkowej lub styropianowej podkładce, by uwidocznić jego ułożenie przestrzenne. Ranę w odbytnicy pozostawia się otwartą lub zamyka szwem ciągłym, zaciskając końcówki nici metalowymi klipsami. Z doświadczenia autorów tego opracowania wynika, że po wycięciu ściany odbytnicy pełnej grubości zawsze należy zamknąć ubytek w ścianie jelita.