Chirurgia pęcherzyka żółciowego

Chirurgiczne leczenie chorych na raka pęcherzyka żółciowego

dr n. med. Piotr Remiszewski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Chorób Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr Remiszewski, remi@mp.pl

Chorzy na raka pęcherzyka żółciowego wymagają leczenia w ośrodkach referencyjnych, w ścisłej współpracy z onkologiem.

Wstęp

Rak pęcherzyka żółciowego występuje stosunkowo rzadko, ale rokuje źle. Często jest rozpoznawany zbyt późno, co ogranicza możliwość radykalnego leczenia operacyjnego i jeszcze bardziej pogarsza rokowanie.

Autor omawia taktykę postępowania z chorymi na raka pęcherzyka żółciowego, planowanie diagnostyki oraz możliwości leczenia chirurgicznego i paliatywnego leczenia endoskopowego. Wyróżnia działania podejmowane wobec chorych z podejrzeniem raka pęcherzyka żółciowego, chorych, u których nowotwór ten rozpoznano przypadkowo w trakcie operacji, oraz chorych, u których wykryto go podczas analizy histopatologicznej pęcherzyka usuniętego drogą klasyczną lub laparoskopową.

Pierwsze doniesienia naukowe dotyczące leczenia chorych na raka pęcherzyka żółciowego opublikowano w końcu XVIII w.1 Współczesne opisy pochodzą z ostatniego półwiecza.2

W Polsce rak pęcherzyka żółciowego jest piąty wśród najczęstszych nowotworów przewodu pokarmowego. Zachorowalność wynosi około 6 na 100 000 osób na rok, przy czym kobiety chorują dwukrotnie częściej niż mężczyźni. Pod względem przewagi zachorowalności kobiet nad mężczyznami Polska wyróżnia się na tle innych państw europejskich, w których proporcje te są bardziej zbliżone.3 Rak pęcherzyka żółciowego występuje głównie u osób po 60 r.ż., a szczyt zachorowań przypada na 70-80 r.ż. Tylko u 10% chorych rozpoznanie ustala się przed operacją, a 50-80% chorych już w chwili rozpoznania jest poza zasięgiem leczenia radykalnego.

Rak pęcherzyka żółciowego to jeden z najgorzej rokujących nowotworów przewodu pokarmowego. Chociaż w ostatnim ćwierćwieczu zachorowalność na niego zmniejszyła się kilkakrotnie, wyniki leczenia nadal są złe. Średni czas przeżycia od ustalenia rozpoznania to około 6 miesięcy, a 5-letnie przeżycie po radykalnym leczeniu chirurgicznym wynosi niespełna 5-12%.4

Czynniki ryzyka

Najczęstszym czynnikiem rozwoju raka pęcherzyka żółciowego jest kamica żółciowa, która współistnieje z nim u 70-80% chorych. W porównaniu z populacją ogólną ryzyko to zwiększa się pięciokrotnie, zwłaszcza u osób z pojedynczym złogiem o średnicy przekraczającej 3 cm. Szacuje się, że w ciągu 20 lat od rozpoznania kamicy ryzyko rozwoju raka pęcherzyka żółciowego wynosi u mężczyzn 0,25%, a u kobiet jest dwukrotnie większe. Szczególne zagrożenie stwarza pęcherzyk porcelanowy (zwapnienie ścian pęcherzyka żółciowego), w przebiegu którego rak rozwija się nawet u 50% chorych.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Patomorfologia

Nowotwór pęcherzyka żółciowego to najczęściej rak gruczołowy (85%), rzadziej rak płaskonabłonkowy (10%) lub rak anaplastyczny (5%). Wyjątkowo rzadko rozpoznaje się inny [...]

Stopień zaawansowania

Do oceny stopnia zaawansowania nowotworu pęcherzyka żółciowego wykorzystuje się najczęściej klasyfikację TNM według American Joint Committee on Cancer (AJCC)5 (tab. 1 [...]

Obraz kliniczny

Objawy kliniczne raka pęcherzyka żółciowego są nieswoiste i pojawiają się późno, a ich wystąpienie sugeruje znaczne zaawansowanie nowotworu. U 15% chorych guz jest wyczuwalny [...]

Diagnostyka obrazowa

W diagnostyce obrazowej raka pęcherzyka żółciowego standardowo wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej z opcją Dopplera oraz trójfazową tomografię komputerową (TK) z podaniem [...]

Leczenie

Pierwszą próbą usystematyzowania radykalnego chirurgicznego leczenia chorych na raka pęcherzyka żółciowego było opisanie w 1954 r. techniki cholecystektomii radykalnej, czyli usunięcia pęcherzyka [...]

Taktyka postępowania z chorymi na raka pęcherzyka żółciowego

Podejrzenie nowotworu pęcherzyka żółciowego stwarza konieczność odpowiedniego zaplanowania postępowania diagnostycznego, pozwalającego na ustalenie rozpoznania i dobór właściwego postępowania. Co charakterystyczne, rak pęcherzyka [...]

Podsumowanie

Rak pęcherzyka żółciowego jest rzadko występującym nowotworem przewodu pokarmowego. Późne ustalenie rozpoznania zazwyczaj pogarsza i tak już złe rokowanie chorych. Obecnie jedyną [...]

Podziękowania

Autor dziękuje dr. Robertowi Lechowiczowi z pracowni ultrasonograficznej oraz dr. Sławomirowi Koziełowi z pracowni endoskopowej Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby WUM za udostępnienie [...]