Dostęp Otwarty

Operacje bariatryczne

Powikłania po operacjach bariatrycznych

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii CSK MON WIM, Warszawa

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik, Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, kpasnik@gmail.com

Po operacjach bariatrycznych mogą wystąpić typowe powikłania chirurgiczne, a po zabiegach wyłączających również powikłania powstałe w następstwie zaburzeń wchłaniania.

Zwiększająca się liczba osób otyłych i narastający problem zdrowotny stwarzany przez otyłość przyczyniają się do znacznego wzrostu zainteresowania chirurgów operacjami bariatrycznymi. Są one wykonywane coraz częściej i w coraz większej liczbie ośrodków.

Operacje bariatryczne są obarczone groźnymi powikłaniami oraz śmiertelnością szacowaną na 0,3-1,25% w zależności od typu operacji i obciążeń chorych chorobami współistniejącymi. Wiadomo, że częstość występowania tych powikłań zależy przede wszystkim od umiejętności i doświadczenia chirurga wykonującego operację bariatryczną, ale również od stanu ogólnego chorego (otyłość olbrzymia sprzyja rozwojowi wielu schorzeń, które współistnieją u większości osób wymagających operacji), przygotowania anestezjologa do znieczulenia chorego otyłego oraz przygotowania zespołu pielęgniarskiego do opieki nad chorym po operacji.

Powikłania chirurgii bariatrycznej

Powikłania chirurgii bariatrycznej mogą wystąpić w trakcie operacji, w ciągu 30 dni po niej (wczesne powikłania pooperacyjne) lub później (odległe powikłania pooperacyjne).

Wyróżnia się:

1. powikłania wynikające z zastosowanej procedury chirurgicznej:

  • zależne od techniki operacyjnej (laparoskopowej lub otwartej)
  • zależne od rodzaju operacji, wśród których są:
    – operacje restrykcyjne – regulowana opaska zakładana na żołądek (AGB – adjustable gastric banding), mankietowa resekcja żołądka (sleeve resection), pionowa plastyka żołądka (VBG – vertical banded gastroplasty), wgłobienie krzywizny większej żoładka (gastroplication ventriculi)
    – operacje restrykcyjno-wyłączające – ominięcie żołądkowo-jelitowe typu Y-Roux, pętlowe wyłączenie żołądkowo-jelitowe (mini gastric by-pass)
    – operacje wyłączające – wyłączenie żółciowo-trzustkowe metodą Scopinaro (BPD – biliopancreatic diversion), wyłączenie żółciowo-trzustkowe z wyłączeniem dwunastnicy (BPD-DS – BPD-duodenal switch)

2. następstwa przeprowadzonej operacji – zaburzenia wchłaniania, wymioty, biegunki, zespół pętli doprowadzającej (dumping syndrom), trudności w zaakceptowaniu zmiany nawyków żywieniowych.

Za niepowodzenie chirurgii bariatrycznej uznaje się nieosiągnięcie przez chorego zaplanowanej utraty masy ciała po operacji. Ubytek nadwagi (% EWL – excess weight loss) po zabiegu powinien sięgać co najmniej 50%. Grupa ta liczy 10-20% operowanych, a dominują w niej chorzy po zabiegach restrykcyjnych. Wymagają oni zamiany pierwotnej operacji na inną.

Powikłania po operacjach restrykcyjnych

Opaska regulowana (AGB)

Pierwsze operacje z opaską regulowaną przeprowadzono techniką otwartą w latach 80. ubiegłego wieku. Do rozpowszechnienia tej metody chirurgicznej przyczyniło się jednak w znacznym stopniu wykorzystanie dostępu laparoskopowego. Zdobyte przez lata doświadczenie sprawia, że optymistyczne nastawienie do tej operacji spowodowane uzyskiwanymi wynikami powinno się zmienić na umiarkowane. Większość danych mówiących o ubytku masy ciała obserwowanym po kilku latach od operacji świadczy, że wyniki AGB są najgorsze, % EWL wynosi bowiem zaledwie 48-52%. Wielu chorych wymaga też usunięcia opaski z powodu jej przemieszczenia się lub przeniknięcia do światła żołądka. Kolejne operacje podejmowane po zdjęciu opaski uważam za bardzo trudne. Pozostające w jamie otrzewnej ciało obce, jakim jest opaska, wywołuje silne odczyny w ścianie żołądka i okolicznych tkankach, a przemieszczeniom opaski może towarzyszyć powstawanie zbiorników płynu lub ropni w nadbrzuszu, co znacznie utrudnia kolejną interwencję.

Operacja jest też obarczona możliwością wystąpienia typowych powikłań chirurgicznych, np. krwawieniem z miejsc wprowadzenia trokarów, z naczyń żołądkowych krótkich lub śledziony. Postępowanie jest wówczas proste i polega na skoagulowaniu lub podkłuciu krwawiących naczyń, ważne jednak, by nie przeoczyć krwawienia.

Nie zawsze natomiast udaje się dostrzec uszkodzenie tylnej ściany przełyku lub żołądka. Najczęściej następuje to w trakcie niedelikatnego preparowania tylnej ściany żołądka podczas tunelizacji lub wprowadzania narzędzia służącego do przeciągnięcia opaski. Powstałe uszkodzenie wywołuje zapalenie otrzewnej (podobnie jak podczas ostrego przedziurawienia ściany żołądka), a jego umiejscowienie utrudnia zaopatrzenie otworu. Dochodzi też do zakażenia opaski, którą należy usunąć.

Kolejnym powikłaniem, zdarzającym się rzadko, jest przedziurawienie ściany żołądka w miejscu założenia szwu, za pomocą którego wytwarza się mufkę otaczającą opaskę i zapobiegającą jej zsunięciu. Zbyt ciasny mankiet i przeprowadzenie szwu przez pełną grubość ściany mogą powodować niedokrwienie tego obszaru żołądka i powstanie perforacji z jej typowymi następstwami. Przed założeniem szwów należy usunąć zgłębnik z żołądka, ponieważ przypadkowe uchwycenie go szwem stwarza konieczność wykonania ponownej laparoskopii, przecięcia szwu i założenia kolejnego.

Problem sprawia też umieszczenie pod skórą portu prowadzącego do opaski. Niektórzy autorzy opowiadają się za umocowaniem go w kanale podskórnym, inni natomiast są temu przeciwni i po prostu układają port na powięzi. Usunięcie umocowanego portu jest trudne, z kolei niestabilny port skręca się, co utrudnia dopełnianie opaski. Wraz z ubytkiem masy ciała konieczne staje się przemieszczenie portu, ponieważ utrzymywanie go w dotychczasowym położeniu może sprawiać dolegliwości. Niekiedy zdarza się przebicie portu przez skórę i zakażenie opaski, którą należy wówczas usunąć.

Mankietowa resekcja żołądka

Operacja ta była pierwotnie etapem ominięcia żołądkowo-trzustkowego z przełączeniem dwunastniczym (BPD-DS). W 2003 r. włączono ją do procedur bariatrycznych i od tego czasu zyskuje coraz więcej zwolenników, a w niektórych regionach świata ograniczyła stosowanie AGB. Zalety mankietowej resekcji żołądka to uzyskiwanie zadowalającego ubytku masy ciała oraz powodowanie mniejszych zmian w jamie otrzewnej, utrudniających kolejną interwencję. Niektórzy chirurdzy uzupełniają tę operację założeniem opaski na górną część żołądka, by nasilić działanie restrykcyjne.