Urazy jamy brzusznej

Urazy jamy brzusznej

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki

Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala na Solcu w Warszawie

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Bielecki, Szpital Solec Sp. z o.o., 00-382 Warszawa, ul. Solec 93. E-mail: prof.bielecki@gmail.com

Przedstawiono wczesne rozpoznawanie następstw urazów i zmiany w strategii postępowania leczniczego, które nastąpiły w ostatnich 5 latach.

Wstęp

Urazy są jedną z wiodących przyczyn zgonów osób w każdym wieku (trzecią po miażdżycy i nowotworach), zwłaszcza w grupie między 1 a 44 r.ż. Brzuch jest trzecią wśród okolic ciała najczęściej ulegających urazom. Około 25% chorych po urazie brzucha wymaga interwencji chirurgicznej.1 Urazy brzucha są trzecią przyczyną zgonów z powodu obrażeń pourazowych, po urazach głowy i klatki piersiowej. U około 66% chorych urazowi brzucha towarzyszą urazy innych okolic ciała, a w przypadkach tępych urazów brzucha odsetek ten wynosi 76,2%.2

Podstawową zasadą strategii Advanced Trauma Life Support (ALTS) jest leczenie tych obrażeń pourazowych, które jako pierwsze mogą spowodować zgon chorego (treat first what kill first).

Jedną z głównych przyczyn zgonów pourazowych (około 40-80%) jest krwotok z powodu uszkodzenia narządów jamy brzusznej.3 Dawniej opisywano takich chorych jako bladych, z zimną skórą, umierających bez objawów krwotoku zewnętrznego.

Epidemiologia

Według National Trauma Database urazy brzucha stanowią 2-13% wszystkich urazów, a śmiertelność z ich powodu sięga 8%.4,5 Śmiertelność zależy od mechanizmu urazu, rodzaju i liczby uszkodzonych narządów, ciężkości obrażeń oraz wieku chorego. Najczęstszą przyczyną zgonów są tępe urazy brzucha.

Przedstawione dane są niedoszacowane, ponieważ pochodzą z referencyjnych ośrodków urazowych i nie uwzględniają chorych leczonych w szpitalach terenowych.

Około 6-25% chorych po tępych urazach brzucha wymaga laparotomii. Obrażeniom ulegają najczęściej: śledziona (u 40-55% chorych), wątroba (u 35-45%) i okolica zaotrzewnowa (u 15%). Najczęstszymi przyczynami penetrujących urazów brzucha są postrzały (u 64% chorych) i rany kłute (u 31%). Następstwa urazu są ściśle związane z rodzajem narzędzia i typem urazu.

W Polsce obrażenia jamy brzusznej stanowią około 2% wszystkich obrażeń i są przyczyną leczenia w szpitalu 4% chorych. Około 75% osób leczonych z powodu pourazowych obrażeń jamy brzusznej to mężczyźni w wieku 20-40 lat. W grupie chorych z mnogimi obrażeniami ciała urazy brzucha występują u około 20%, a wśród ofiar ginących w następstwie urazu na miejscu wypadku aż 50%.

W Polsce 80% urazów brzucha to urazy tępe. Najczęściej są one następstwem wypadków komunikacyjnych i upadków z wysokości. Ostatnio wzrasta liczba poszkodowanych w wyniku agresji międzyludzkiej, czyli postrzałów, użycia ostrych narzędzi, kopnięcia i innych działań. Śmiertelność wśród ofiar obrażeń brzucha jest duża – sięga 5-10%, a w następstwie niektórych urazów nawet do 95%.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Rozpoznawanie następstw urazów brzucha

Ostatnio nastąpiły duże zmiany i postęp w nie tylko rozpoznawaniu następstw urazów brzucha, ale i metodach postępowania leczniczego. Przydatność diagnostyczna badania fizykalngo jest niedostateczna [...]

Zmiana postępowania chirurgicznego

Zmieniło się też postępowanie chirurgiczne. Straciły na znaczeniu wskazania do diagnostycznej laparotomii, aczkolwiek nie należy z niej rezygnować, jeśli nie można korzystać [...]

Rodzaje urazów brzucha

Tradycyjny podział urazów brzucha w zależności od mechanizmu urazu wyróżnia urazy otwarte (przenikające, penetrujące) i urazy zamknięte (tępe).

Postępowanie

U chorych, którzy przebyli tępy uraz brzucha, standardową metodą postępowania stosowaną w większości ośrodków urazowych stało się leczenie nieoperacyjne. W ciężkich urazach brzucha głównymi [...]

Metody diagnostyczne

Diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej (DPO) wprowadzili w 1965 r. Roota i wsp. w celu rozpoznawania obecności krwi w jamie otrzewnej.7

Decyzje terapeutyczne

W ośrodkach 3 stopnia referencyjności decyzje terapeutyczne podejmuje się na podstawie wyników wykonywanej rutynowo TK. Na oddziałach o niższym stopniu referencyjności decyzje diagnostyczno-lecznicze [...]

Urazy penetrujące brzucha

Penetrujące urazy brzucha są u większości chorych bezwzględnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego. Wszyscy chorzy po urazach otwartych jamy brzusznej, którzy są niestabilni [...]

Miejscowa kontrola rany

Miejscowa kontrola rany brzucha jest niezbędna, by ocenić uszkodzenie powięzi brzucha. Jeśli powięź nie została uszkodzona, chorego można bezpiecznie wypisać ze [...]

Tępe urazy brzucha

Tępe urazy brzucha są dużym wyzwaniem diagnostycznym i leczniczym. Wielu chorych, którzy przebyli takie urazy, jest leczonych zachowawczo.

Postępowanie w urazach wybranych narządów wewnątrzbrzusznych

Powoli rozwija się nowa strategia postępowania, tzw. damage control surgery, mająca zastosowanie u chorych będących w stanie krytycznym (0-3 punktów według RTS – [...]

Pasy bezpieczeństwa a urazy brzucha

Wprowadzenie obowiązku zapinania pasów bezpieczeństwa w samochodach wyraźnie zmniejszyło częstość występowania powikłań i śmiertelność wśród ofiar wypadków komunikacyjnych, ale spowodowało też pojawienie się [...]

Strategia damage control po urazach brzucha

We wczesnych latach 80. ubiegłego stulecia Harlan Stone opisał po raz pierwszy zastosowanie procedury tzw. damage control u chorego po urazie brzucha, [...]

Rola laparoskopii w rozpoznawaniu następstw urazów jamy brzusznej

Laparoskopię u chorych po urazie brzucha po raz pierwszy zastosował Lamy w 1985 r.

Leczenie chirurgiczne chorych po urazach brzucha

Decyzja o sposobie leczenia chorych po urazie brzucha zawsze opiera się na ocenie klinicznej oraz fizjologicznej odpowiedzi chorego na wstępne postępowanie resuscytacyjne. [...]

Zalecenia American College of Emergency Physicians

American College of Emergency Physicians przedstawia oparte na zasadach EBM zalecenia dotyczące czterech podstawowych zagadnień:

Urazy brzuszno-piersiowe

Około 70% chorych po tępych urazach brzuszno-piersiowych nie wymaga leczenia operacyjnego. Na podstawie analizy 1661 chorych, którzy przebyli taki uraz, Berg [...]

Podsumowanie

Decyzja o sposobie leczenia chorych po urazie brzucha zawsze opiera się na ocenie klinicznej oraz fizjologicznej odpowiedzi chorego na wstępne postępowanie resuscytacyjne. [...]