Dostęp Otwarty

Rekomendacje

Znaczenie biopsji wątroby w praktyce klinicznej: rekomendacje Sekcji Hepatologicznej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii

Marek Hartleb,1 Andrzej Habior,2 Halina Cichoż-Lach,3 Piotr Wosiewicz,1 Tomasz Mach,4 Piotr Milkiewicz,5 Krzysztof Gutkowski,6 Andrzej Gabriel,7 Bogna Górnicka,8 Bożena Walewska-Zielecka,9 Alicja Wiercińska-Drapało,10 Piotr Socha,11 Małgorzata Ferenc,12 Marian Grzymisławski,13 Michał Kukla,1 Joanna Musialik,1 Marcin Krawczyk,14 Irena Ciećko-Michalska,4 Joanna Raszeja-Wyszomirska,5 Andrzej Prystupa,15 Jakub Jarosławski,12 Tomasz Bobiński,16 Michał Wasilewicz5 i pozostali członkowie Sekcji Hepatologicznej PTG-E

1 Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice; 2 Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie; 3 Klinika Gastroenterologii z Pracownią Endoskopową Uniwersytetu Medycznego w Lublinie; 4 Katedra Gastroenterologii, Hepatologii i Chorób Zakaźnych UJ Collegium Medicum w Krakowie; 5 Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Centralnego Szpitala Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa; 6 Oddział Gastroenterologii i Hepatologii z Pododdziałem Chorób Wewnętrznych, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Rzeszowie; 7 Katedra i Zakład Patomorfologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze; 8 Katedra i Zakład Patomorfologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa; 9 Zakład Zdrowia Publicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa; 10 Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa; 11 Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa; 12 Oddział Gastroenterologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie; 13 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu; 14 Department of Medicine II, Saarland University Medical Center, Homburg, Germany; 15 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie; 16 Oddział Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Wojewódzki Szpital Zespolony, Ostrołęka

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Centralny Szpital Kliniczny im. prof. Kornela Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, ul. Medyków 14, 40-751 Katowice

Wstęp

Po raz pierwszy przezskórna biopsja wątroby została wykonana w Niemczech przez Paula Ehrlicha w 1883 roku. „Jednosekundową” ssącą biopsję wątroby wprowadził do kliniki G. Menghini w 1958 roku.1 Badanie wykonywane tą techniką uważane jest za relatywnie bezpieczną metodę pozyskiwania bioptatu wątrobowego. Rozwój metod histopatologicznych, w tym immunohistochemicznych, hybrydyzacji in situ lub mikroskopii elektronowej znacznie poszerzył możliwości diagnostyczne i interpretacyjne biopsji wątroby.

Poglądy na miejsce biopsji w diagnostyce ostrych i przewlekłych chorób wątroby uległy w ostatnich latach znacznym zmianom. W niektórych chorobach tradycyjne wskazania do wykonania biopsji wątroby są aktualnie podważane, ze względu na możliwość uzyskania tych samych lub zbliżonych informacji w badaniach nieinwazyjnych. Decyzja o wykonaniu biopsji wątroby opiera się na indywidualnej analizie ryzyka zabiegu i korzyści terapeutycznych wynikających ze znajomości obrazu patomorfologicznego wątroby. Znaczenie diagnostyczne biopsji wątroby istotnie zwiększa wymiana informacji między klinicystami i histopatologami, stąd najwięcej korzyści z tego badania czerpią lekarze współpracujący, również na poziomie naukowym, z uniwersyteckimi ośrodkami patomorfologicznymi.

Biopsja jest wykonywana z różnych powodów, lecz najczęściej w celu oceny stopnia włóknienia i aktywności zapalno-martwiczej, a rzadziej oceny ilościowej tłuszczu w hepatocytach. Poza tym biopsja pozwala na ocenę zaburzeń architektoniki wątroby, wynikających z proliferacji macierzy łącznotkankowej. Biopsja wątroby jest jedynym badaniem morfologicznym wątroby, które dostarcza informacji o charakterze kompleksowym, a nie wybiórczym. Jest ona jednak również badaniem inwazyjnym związanym z bólem oraz niewielkim ryzykiem krwawienia lub perforacji jelit (1/1000) i wyjątkowo rzadko zgonu (1/10 000).2,3 Poza tym biopsja wątroby jest badaniem kosztownym, mało popularnym wśród pacjentów i rzadko wykonywanym poza ośrodkami referencyjnymi. Inwazyjny charakter biopsji wyklucza jej szerokie wykorzystanie w badaniach przesiewowych lub monitorowaniu wyników leczenia u chorych z przewlekłymi chorobami wątroby. Dynamiczny rozwój genetycznych, radiologicznych i laboratoryjnych metod diagnostycznych sprawia, że często konkurują one skutecznie z konwencjonalnymi badaniami, do których należy biopsja wątroby. Niekwestionowaną zaletą nieinwazyjnych metod diagnostycznych jest brak powikłań i konieczności hospitalizacji.

Na posiedzeniu Sekcji Hepatologicznej Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E), które odbyło się 21 września 2013 roku w Warszawie z udziałem członków sekcji oraz zaproszonych gości, przedyskutowano aktualne wskazania do biopsji wątroby pod kątem przydatności w codziennej praktyce klinicznej. Członkami Sekcji Hepatologicznej PTG-E są lekarze różnych specjalności, głównie gastroenterolodzy zajmujący się chorobami wątroby, pracujący zarówno w szpitalach uniwersyteckich, jak i w ośrodkach regionalnych. Do współpracy nad wytycznymi zaproszono ekspertów z dziedziny histopatologii i chorób zakaźnych. W dyskusji panelowej uwzględniono aktualne wytyczne wiodących towarzystw hepatologicznych, tj. Amerykańskiego Towarzystwa Hepatologicznego – AASLD4-7 i Europejskiego Towarzystwa Hepatologicznego – EASL.8-10 Podczas posiedzenia przypomniano klasyczne wskazania i przeciwwskazania do biopsji wątroby, omówiono zasady bezpieczeństwa obowiązujące podczas jej wykonywania, ustalono wymogi szkoleniowe do wykonywania tego zabiegu, a przede wszystkim szczegółowo omówiono miejsce biopsji w poszczególnych chorobach wątroby. Dokonano jednocześnie krytycznej oceny „bezrefleksyjnego” wykonywania biopsji w warunkach poszerzającego się dostępu do testów nieinwazyjnych. Uczestnicy panelu otrzymali czas na wypracowanie indywidualnych opinii, po którym każda z rekomendacji była przegłosowana drogą internetową. Rekomendację przyjmowano, jeśli poziom jej poparcia przekraczał 95%.

Ocena histopatologiczna bioptatu wątroby w diagnostyce przewlekłych zapaleń wątroby

Za reprezentatywny bioptat wątrobowy, pozwalający na pełną ocenę aktywności zapalnej (grading) i stopnia włóknienia (staging) uważa się wałeczek tkankowy długości 2-3 cm, zawierający co najmniej 11 przestrzeni wrotnych.11 Utrwalanie w formalinie powoduje skrócenie bioptatu. Do przeprowadzenia badania wystarczy bioptat zawierający 6 kompletnych przestrzeni wrotnych, gdyż zazwyczaj znajdują się w nich najważniejsze cechy patologiczne, jednak nie jest wówczas możliwa ocena aktywności zapalenia i stopnia włóknienia.

U dorosłych do wykonania przezskórnej biopsji wątroby zaleca się stosowanie igieł 16 G (średnica 1,6 mm), co determinowane jest przeciętną wielkością przekroju płacika wątrobowego, którego przekrój wynosi ok. 1,5 mm. Liczba przestrzeni wrotnych jest wprost proporcjonalna do rozmiaru bioptatu, zatem im większy bioptat, tym pełniejsza i bardziej precyzyjna ocena histopatologiczna. Bioptat długości mniejszej niż 1,5 cm może być źródłem niepowodzeń w rozpoznaniu marskości wątroby u około 20% chorych, natomiast u pacjentów z podejrzeniem guza złośliwego wątroby użycie igły o średnicy mniejszej niż 18G (średnica bioptatu mniejsza niż 1,2 mm) może prowadzić do błędów diagnostycznych nawet w 2/3 przypadków.12,13

Należy unikać wykonywania biopsji wątroby podczas zabiegu chirurgicznego, ponieważ bioptat zawiera wtedy podtorebkowy miąższ, który nie jest reprezentatywny dla całego narządu. Do głębokości około 5 mm od torebki wątroby ilość podporowej tkanki włóknistej jest zwiększona oraz pojawiają się tam fizjologiczne przęsła włókien kolagenowych, co może nawet prowadzić do fałszywego rozpoznania marskości wątroby.14

Bioptat utrwala się w 5-10% roztworze zbuforowanej formaliny. Ten sposób utrwalenia pozwala na zachowanie receptorów antygenowych, co jest ważne w przypadku konieczności wykonania badań immunohistochemicznych. Przed umieszczeniem bioptatu w pojemniku transportowym z roztworem formaliny wałeczek należy rozprostować i umieścić na bibule. Utrwalanie bioptatu odbywa się w temperaturze pokojowej przez co najmniej 24 godziny, w celu uzyskania odpowiednio intensywnego kontrastowania komórek i innych struktur tkankowych. Objętość płynu utrwalającego powinna być co najmniej 10-krotnie większa od objętości wałeczka tkankowego.

Zwykle wykonuje się co najmniej trzy skrojenia z różnych poziomów bloczka parafinowego. W diagnostyce rutynowej obligatoryjne jest stosowanie następujących barwień podstawowych: hematoksylina i eozyna, impregnacja włókien strukturalnych solami srebra oraz jedno z barwień wybiórczych na włókna kolagenowe, tj. trichrom Massona, Azan lub chromotrop. Srebrzenie ujawnia włókna podporowe miąższu (kolagen typu III), co pozwala na ocenę architektoniki zrazików i grubości beleczek, a w przypadku występowania zlewnej martwicy także na rozpoznanie miejsc zapadania się zrębu (zagęszczenia włókien retikulinowych). W dyspozycji histopatologa są różne barwienia (np. na obecność hemosyderyny, miedzi lub α1-antytrypsyny), badania immunohistochemiczne ekspresji antygenów oraz metody hybrydyzacji in situ. Przy podejrzeniu choroby Wilsona w celu oceny zawartości miedzi w tkance wątrobowej fragment bioptatu umieszcza się w chemicznie czystym pojemniku.11 W przypadku diagnostyki przewlekłego wirusowego zapalania wątroby typu C oraz hemosyderozy lub hemochromatozy preparat poddaje się barwieniu na obecność złogów żelaza błękitem pruskim lub na żelazo koloidalne metodą Halla.15

Informacjami wymaganymi na skierowaniu do badania histopatologicznego biopsji wątroby są dane personalne chorego oraz istotne informacje kliniczne. Należą do nich czynnik etiologiczny, prawdopodobna data początku choroby, wyniki badań obrazowych, pobierane przez chorego leki hepatotoksyczne oraz ilość spożywanego alkoholu.

Opis badania histopatologicznego musi być opatrzony numerem i  zawierać informację o długości bioptatu i liczbie dostępnych ocenie przestrzeni wrotnych. Jeżeli materiał jest rozfragmentowany, to należy zamieścić tę informację w opisie. Architektonika narządu może być zachowana lub zaburzona. W ocenie martwicy należy zaznaczyć, czy ma ona charakter ogniskowy lub mostkujący. W przypadku występowania martwicy kęsowej należy zaznaczyć, czy blaszka graniczna zrazików jest zachowana czy też przerwana i na jakiej części obwodu. W opisie przestrzeni wrotnych ocenia się naciek zapalny pod kątem jego nasilenia i składu komórkowego. W obrębie triad wrotnych ocenia się przewody żółciowe, z ewentualnymi cechami ich niszczenia, zapalenia lub włóknienia. W ocenie naczyń bierze się pod uwagę włóknienie, poszerzenie, zakrzepy i zapalenie śródbłonka. W badaniu poszukuje się zmian zwyrodnieniowych i dysplastycznych hepatocytów, a jeśli występują, to ocenia się ich nasilenie. Przedmiotem opisu są także cechy cholestazy (zwyrodnienie pierzaste cytoplazmy hepatocytów, proliferacja przewodzików żółciowych), jej nasilenie i lokalizacja.

Rozpoznanie histopatologiczne powinno być sformułowane zgodnie z zaleceniami ustalonymi w 1994 roku podczas Światowego Kongresu Gastroenterologicznego w Los Angeles, w formie opisowej z podaniem czynnika etiologicznego przewlekłego zapalenia, oceną w systemie półilościowym aktywności zapalnej (grading) i stopnia włóknienia (staging) z podaniem użytego systemu oceny.16 W rutynowej diagnostyce zalecana jest ocena w skali 4-punktowej, np. Battsa i Ludwiga, METAVIR lub Scheuera.17-19 W opracowaniach naukowych powinno się raczej stosować skalę punktową HAI według Ishaka (Histological Activity Index).13 W ocenie nasilenia stłuszczenia i zwyrodnienia balonowatego zalecana jest ocena według Kleiner tzw. NAFLD activity score.12 Ocenę numeryczną stosuje się w opisie bioptatów reprezentatywnych, natomiast w przypadku materiału zawierającego poniżej 6 przestrzeni wrotnych należy używać tylko opisowej formy diagnostycznej, np.: hepatitis chronica B minoris gradus, fibrosis portalis itd.

Jeśli bioptat wymaga oceny ultrastrukturalnej (mikroskop elektronowy), to jego niewielki fragment długości 1-2 mm powinien być umieszczony w 2% roztworze glutaraldehydu. Jeśli natomiast istnieje potrzeba wykonania badań molekularnych DNA/RNA, to fragment bioptatu bezpośrednio po pobraniu powinno się zamrozić w temp. –80°C. Jakakolwiek wstępna obróbka materiału może zniszczyć niektóre komponenty komórkowe (np. lipidy lub porfiryny). Transport zamrożonej tkanki wątrobowej do miejsca jej przechowywania powinien odbywać się w ciekłym azocie. W przypadku podejrzenia infekcji bakteryjnej, zakażenia grzybiczego lub mykobakteriozy fragment bioptatu należy umieścić na odpowiednim podłożu bakteriologicznym.

Obliczono, że standardowa biopsja wątroby dostarcza materiał tkankowy, który stanowi 1/50 000 część wątroby. Tak mała reprezentacja tego narządu może być przyczyną błędu próby (sampling error). Równoległe badania histopatologiczne dwóch bioptatów pochodzących z różnych miejsc w wątrobie wykazały brak zgodności w ocenie stopnia włóknienia w 22-37% przypadków u chorych z niealkoholową chorobą stłuszczeniową wątroby (NAFLD) i w 33% przypadków u chorych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C. Brak zgodności jest jeszcze większy w przypadku uzyskania małego bioptatu wątroby. Poza tym ocena histopatologiczna nie jest wolna od błędu związanego z interpretacyjnym subiektywizmem. Zróżnicowane oceny zaawansowania włóknienia w NAFLD dokonywane przez tego samego patomorfologa w kolejnych badaniach występowały z częstością 68-85%, a brak zgodności oceny między różnymi patomorfologami występował z częstością 84%.12 W opracowaniach naukowych w celu zminimalizowania tych różnic ocena histopatologiczna dokonywana jest przez co najmniej dwóch diagnostów.15

Biopsja wątroby – aspekty techniczne

W przezskórnej biopsji wątroby stosuje się dwa rodzaje igieł, tj. ssące Menghiniego oraz tnące (np. True-cut lub Silvermana). Te ostatnie są używane od 1980 r., ostatnio w zestawach automatycznych ze sprężynowym mechanizmem spustowym. Podczas biopsji czas przebywania igły ssącej w wątrobie wynosi około 1 sekundy, natomiast igły tnącej 2-3 sekundy. Za pomocą igieł tnących pobiera się więcej materiału, co zwiększa możliwości oceny architektoniki wątroby. Ten rodzaj igieł jest preferowany w przypadku podejrzenia zaawansowanego włóknienia lub marskości wątroby. Niestety częstość powikłań podczas używania igieł tnących jest 3-3,5 razy większa niż podczas stosowania igieł ssących.

Warunkiem wykonania biopsji wątroby jest prawidłowy wybór miejsca nakłucia skóry. Pacjenta układa się na plecach, na skraju łóżka/kozetki z prawym przedramieniem umieszczonym pod głową, a kończynami dolnymi odchylonymi od wykonującego biopsję. Taka pozycja stwarza warunki do najlepszej ekspozycji miejsca biopsji. Niektórzy w tym celu układają wałek pod prawym bokiem pacjenta. Miejsce biopsji określa się metodą opukową, wybierając je w linii pachowej środkowej lub przedniej w międzyżebrzu znajdującym się w obrębie stłumienia wątrobowego (zazwyczaj jedno międzyżebrze poniżej górnej granicy stłumienia wątrobowego). Pomocne jest oznakowanie kolorowym znacznikiem miejsca planowanego wkłucia igły. W wyjątkowych sytuacjach u pacjentów z bardzo dużym powiększeniem wątroby dozwolone jest jej nakłucie pod prawym łukiem żebrowym. W miejscu planowanej biopsji skórę, tkankę podskórną i mięsień międzyżebrowy znieczula się 2% lidokainą, po czym skórę nacina się skalpelem na długości kilku milimetrów. Zestaw biopsyjny jest składany przez pielęgniarkę lub lekarza, jednak na tym ostatnim spoczywa obowiązek sprawdzenia szczelności umocowania igły, obecności mandrynu, objętości 1-2 ml soli fizjologicznej w strzykawce i ruchomości tłoka. Igłę biopsyjną wprowadza się do przestrzeni międzyżebrowej, nieco powyżej górnej krawędzi żebra. Przed wprowadzeniem igły do wątroby należy poprosić pacjenta o spokojny wydech oraz wstrzymanie oddechu na kilka sekund, co zmniejsza ryzyko rozerwania torebki wątroby lub nakłucia płuc. Wprowadzaniu igły towarzyszy ruch odprowadzenia tłoczka strzykawki w celu aspiracji bioptatu. Uzyskany materiał powinien zostać wystrzyknięty na suche podłoże i przeniesiony do płynu utrwalającego. Po zabiegu pacjent powinien leżeć przez przynajmniej 4-6 godzin. Należy monitorować ciśnienie tętnicze i tętno co 15 minut przez pierwsze 2 godziny oraz co 30 minut przez następne 2-4 godziny.20,21