Przepukliny brzuszne

Operacja laparoskopowego zaopatrzenia przepukliny brzusznej z implantem wewnątrzotrzewnowym

dr hab. n. med. Maciej Śmietański

Sekretarz Zarządu Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego ds. Nauki, II Zakład Radiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Maciej Śmietański, II Zakład Radiologii, Gdański Uniwersytet Medyczny, ul. M. Smoluchowskiego 17, 80-214 Gdańsk. E-mail: smietana@gumed.edu

Chirurdzy operujący chorych z przepuklinami brzusznymi powinni doskonale znać anatomię i techniki operacyjne oraz mieć możliwość wykorzystania różnego rodzaju implantów i sposobów ich mocowania.

Przepuklina brzuszna stanowi coraz częściej występującą patologię. Dzieje się tak z uwagi na narastającą liczbę przepuklin w bliznach pooperacyjnych związaną z rozpowszechnieniem leczenia chirurgicznego wielu chorób i wzrastającym poziomem opieki pooperacyjnej, co łączy się z poprawą rokowania w stosunku do długości życia po zabiegach. Chorzy operowani z powodu chorób naczyń, procesu nowotworowego lub przewlekłych zapaleń jelit wykazują coraz dłuższe krzywe przeżycia, co wydłuża czas możliwego powstania przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Na stałym poziomie utrzymuje się liczba operowanych przepuklin pierwotnych, do których zaliczamy przepukliny pępkowe, kresy białej, lędźwiowe i przepuklinę Spiegela.

Klasyfikacja

W 2009 r. European Hernia Society (EHS) wprowadziło definicję i klasyfikację pierwotnych i pooperacyjnych przepuklin brzusznych. Zgodnie z definicją Korenkowa przepuklina pooperacyjna to jakikolwiek ubytek w powłokach brzusznych w miejscu blizny pooperacyjnej z obecnością uwypuklenia lub bez, wyczuwalny lub uwidoczniony w badaniu fizykalnym lub badaniach obrazowych. Pracując nad tą klasyfikacją uznano, że czynnikami rokowniczymi dobrego zaopatrzenia przepukliny są lokalizacja i wielkość pierścienia (a nie worka). Jako czynnik dodatkowy wprowadzono oznaczenie nawrotu przepukliny, co – jak wykazano w opracowaniach naukowych – wpływa na rokowanie co do wyniku kolejnego zabiegu. Wydaje się, że ten podział powinien uprościć porównywanie wyników prac i wpłynąć na opracowane w przyszłości standardy leczenia. Zaproponowaną przez EHS klasyfikację przedstawiono na rycinie 1.

Należy zauważyć, że szerokość defektu jest ważniejszym czynnikiem rokowniczym niż jego wymiar pionowy z uwagi na potencjalną konieczność zbliżania mięśni, co warunkuje sposób naprawy przepukliny. Dlatego poszczególne subklasy odnoszą się do tego wymiaru (W1, W2, W3).

Poza klasyfikacją pozostaje kilka stanów zwyczajowo łączonych z przepuklinami. Rozejścia kresy białej i odnerwienie flanki (w następstwie operacji usunięcia nerki), które w istocie nie są przepuklinami, mają inne podłoże etiopatologiczne i wymagają całkowicie innego postępowania. Przepukliny okołostomijne wymagają również odmiennej klasyfikacji, a ich leczenie jest wyodrębnione z uwagi na odmienność i skomplikowanie procedury.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Czynniki ryzyka

W grupie chorych, u których rozpoznaje się przepukliny pooperacyjne, wyodrębniono czynniki ryzyka ich powstania. Należą do nich: defekty kolagenu (wśród nich tętniak aorty), [...]

Częstość występowania i następstwa przepuklin brzusznych

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia w Polsce z powodu przepuklin brzusznych operuje się rocznie około 25 000-30 000 chorych. Liczba ta może być zaniżona z uwagi [...]

Wskazania do operacji

W metaanalizach opublikowanych w ostatnich latach wykazano, że dzięki zastosowaniu dostępu laparoskopowego zmniejsza się odsetek powikłań infekcyjnych dotyczących ran pooperacyjnych, a czas pobytu chorych [...]

Techniki operacyjne

Techniki operowania przepuklin brzusznych nie są alternatywne. W świetle obecnych badań zauważono, że wskazania do zabiegów laparoskopowych i otwartych są różne (patrz niżej). [...]

Podsumowanie

Operacje naprawcze przepuklin brzusznych stanowią złożony problem kliniczny. Istnienie różnych metod zaopatrywania nie wynika z inwencji chirurgów i nie jest alternatywą, lecz poszukiwaniem [...]