Chirurgia onkologiczna
Limfadenektomia w raku żołądka – praktyka a wytyczne postępowania
dr hab. n. med. Antoni M. Szczepanik
dr n. med. Radosław Pach
Wiedza o właściwym zakresie limfadenektomii jest koniecznym elementem wykształcenia chirurga operującego chorych na raka żołądka.
Wprowadzenie
Leczenie chirurgiczne zaawansowanego raka żołądka jest jedyną metodą pozwalającą na wyleczenie, mimo że w wielu przypadkach wymaga uzupełniającej chemioterapii lub radioterapii. W starannie wyselekcjonowanych grupach chorych na wczesnego raka możliwe jest zastosowanie metod endoskopowych. Jednakże większość chorych kwalifikowana jest do zabiegu operacyjnego. Celem zabiegu operacyjnego z intencją wyleczenia jest resekcja żołądka z adekwatnym marginesem i usunięcie odpowiednich węzłów chłonnych.1 Limfadenektomia nie służy tylko przeprowadzeniu patomorfologicznej oceny stopnia zaawansowania, ale w wielu przypadkach ma znaczenie lecznicze.2,3 W sposób pośredni uzasadnieniem tego stwierdzenia jest znaczenie zaawansowania węzłowego jako czynnika rokowniczego.4 Zakres wycięcia węzłów chłonnych nie zmienia rzeczywistego zaawansowania węzłowego. Może jednak zmienić wynik oceny, jeśli znaleziona zostanie większa liczba węzłów chłonnych z przerzutami, a zatem może zapobiec zjawisku „stage migration”, czyli zmiany przeżyć odległych dla poszczególnych stopni zaawansowania ze względu na niedokładną ocenę zaawansowania węzłowego.5 To zjawisko może dotyczyć 20-30% chorych5,6 Ponadto szersze wycięcie węzłów chłonnych może zmienić radykalność resekcji z R1 na resekcję R0. Wiele badań dowodzi, że proporcja liczby węzłów chłonnych z przerzutami do całkowitej liczby usuniętych węzłów ma znaczenie rokownicze.7,8 Z badań wynika również, że znaczenie rokownicze ma liczba usuniętych węzłów chłonnych.2
Paradoksalnie potwierdzeniem wartości odpowiedniego wycięcia węzłów chłonnych są obserwacje chorych na raka żołądka bez przerzutów węzłowych. Ostatnio opublikowana metaanaliza obejmująca 12 504 chorych na raka żołądka bez przerzutów nowotworowych9 wykazała, że u tych chorych większa liczba usuniętych węzłów chłonnych (szersza limfadenektomia) również jest jednym z czynników rokowniczych. Powodem są m.in. niewykryte mikroprzerzuty w usuniętych węzłach chłonnych.10 Fakt ten nie jest jednak równoznaczny ze wskazaniem do usuwania największej możliwej liczby węzłów chłonnych.
Adekwatna limfadenektomia polega m.in. na uwzględnieniu stopnia zaawansowania nowotworu i ryzyka związanego z poszerzeniem wycięcia węzłów chłonnych.
We wczesnym raku bez przerzutów węzłowych poszerzona limfadenektomia nie ma racjonalnych podstaw, podobnie jak w stadium rozsiewu raka żołądka.1,11,12 Ponadto poszerzanie zakresu limfadenektomii może wiązać się ze zwiększeniem liczby powikłań poop...