lek. Marcin Czachór

lek. Bartosz Głogowski

Celem niniejszej pracy jest przedstawienie własnego doświadczenia postępowania terapeutycznego na podstawie analizy dwóch przypadków pacjentek z odległym powikłaniem (po przezbrzusznej histerektomii) pod postacią wytrzewienia jelita cienkiego przez pochwę.

Wstęp

Histerektomia jest bardzo często wykonywaną procedurą ginekologiczną. Niemniej przezpochwowe wytrzewienie jako powikłanie po zabiegu jest opisywane bardzo rzadko. Pierwszy opis powikłania tego rodzaju odnotował w 1864 r. Hyernaux. Opisał on wytrzewienie jako konsekwencję przerwania ciągłości bliższej części przedniej ściany pochwy.¹ Pierwszy opis spontanicznego wytrzewienia datuje się na 1901 r. McGregor² opisał przypadek 63-letniej pacjentki po 10 porodach siłami natury z przerwaniem tylnej ściany pochwy. W bazie Medline znaleźliśmy 127 prac dotyczących prezentacji przypadków, wytycznych postępowania i opracowań zbiorczych na powyższy temat.

Przypadek pierwszy

Rycina 1. Wypadnięta przez przedsionek pochwy pętla jelita cienkiego

55-letnia pacjentka zgłosiła się do Izby Przyjęć Oddziału Ginekologiczno-Położniczego z powodu kilkudniowych bólów podbrzusza i nieprawidłowych tkanek uwypuklających się z przedsionka pochwy. W badaniu ginekologicznym stwierdzono wypadnięcie przez pochwę pętli jelita cienkiego. Po konsultacji chirurgicznej kobieta została przyjęta na Oddział Chirurgii Ogólnej celem leczenia operacyjnego (ryc. 1).

Wywiad położniczy obejmuje trzy ciąże i trzy porody siłami natury. Pacjentka zaprzeczyła agresywnym zachowaniom seksualnym. Negowała również choroby przewlekłe i przyjmowanie na stałe jakichkolwiek leków. Szesnaście lat wcześniej została poddana zabiegowi wycięcia macicy z przydatkami z dostępu przezbrzusznego z powodu raka szyjki macicy oraz następowej radioterapii. Obciążona nikotynizmem. W wywiadzie rodzinnym – rak szyjki macicy u matki w wieku 45 lat. Pacjentka uraz wiązała bezpośrednio z używaniem pasów wibracyjnych podczas ćwiczeń na siłowni.

Przy przyjęciu pacjentka była w stanie ogólnym dość dobrym. Wydolna krążeniowo i oddechowo. Zgłaszała rozlane dolegliwości bólowe jamy brzusznej. Częstość tętna 69 na minutę, ciśnienie tętnicze 140/82 mmHg, temperatura 36,5°C. W badaniu przedmiotowym stwierdzono rozlany ból podbrzusza, bez objawów otrzewnowych.

W badaniu przez pochwę uwidoczniono pętlę jelita cienkiego długości ok. 40 cm. Ściana jelita była obrzęknięta, zmieniona zapalnie, jednak bez ewidentnych cech niedokrwienia. W badaniach dodatkowych stwierdzono mierną leukocytozę (14,4 tys./μl), bez innych nieprawidłowości.

Postępowanie

Po wstępnym przygotowaniu (jałowy opatrunek z solą fizjologiczną, nawodnienie, leki przeciwbólowe, antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania: metronidazol 500 mg i.v., cefuroksym 1500 mg i.v.) zakwalifikowano pacjentkę do operacji.

Rycina 2. Całkowite rozejście się szczytu kikuta pochwy

Wykonano laparotomię z cięcia pośrodkowego dolnego. Po otwarciu jamy brzusznej i uwolnieniu zrostów pooperacyjnych uwidoczniono całkowite rozejście się kikuta pochwy (ryc. 2).

Rycina 3. Stan po odprowadzeniu jelita i zszyciu kikuta pochwy z przyszyciem sieci większej

Nie stwierdzono cech choroby zapalnej w miednicy mniejszej. Pętlę jelita cienkiego odprowadzono od strony jamy brzusznej. Odprowadzone jelito zostało przemyte solą fizjologiczną i obejrzane na całej długości. Nie stwierdzono makroskopowo wstecznych zmian naczyniowych. Kikut pochwy zszyto pojedynczymi szwami, na szczyt naszyto fragment okolicznej sieci większej (ryc. 3).

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Pacjentka została wypisana z oddziału w piątej dobie pooperacyjnej.