dr n. med. Radosław Pach

prof. dr hab. n. med. Piotr Kołodziejczyk

prof. dr hab. n. med. Jan Kulig

Limfadenektomia jest istotnym elementem chirurgii raka przełyku – wpływa na rokowanie pacjentów z tym nowotworem.

Techniki operacyjne

Standardy operacji raka przełyku z dostępu przez klatkę piersiową (TTE – transthoracic esophagectomy) opisał Ivor Lewis już w 1946 roku.¹ W roku 1963 Andrew Logan w Wielkiej Brytanii zaproponował koncepcję „en bloc esophagectomy”, zgodnie z którą węzły chłonne śródpiersia i nadbrzusza były usuwane razem z preparatem operacyjnym. Technikę tę rozwinęli David Skinner w Stanach Zjednoczonych oraz Jörg Siewert w Niemczech. Mark Orringer w 1984 roku opisał przezrozworowe wycięcie przełyku (THE – transhiatal esophagectomy), nie przywiązując dużego znaczenia do limfadenektomii i podkreślając znaczenie leczenia uzupełniającego. W Japonii do roku 1970 limfadenektomia w raku przełyku ograniczała się do węzłów dolnego śródpiersia i jamy brzusznej. W roku 1976 Tamaki Kajitani wykazał przerzuty raka przełyku w węzłach śródpiersiowych górnych, a w roku 1981 Yasuo Sannohe stwierdził przerzuty w węzłach szyjnych. Dzięki tym dwóm chirurgom trójpolowa limfadenektomia – szyjno-piersiowo-brzuszna (3FL – three-field-lymphadenectomy) stała się w Japonii standardem.² W roku 1992 Alfred Cuschieri w Wielkiej Brytanii wykonał pierwszą torakoskopową ezofagiektomię u chorego z rakiem przełyku. Cztery lata później Takashi Akaishi wykonał trójpolową limfadenektomię z dostępu przez torakoskopię. Pierwszy zabieg z użyciem robota Da Vinci wykonał w Austrii Johannes Bodner w 2004 roku.

Klasyfikacja przerzutów do węzłów chłonnych

Pierwsze trzy edycje klasyfikacji nowotworów według systemu TNM opisywały kategorię N dla raka przełyku jako Nx, ponieważ uważano, że nie jest możliwa ocena węzłów śródpiersiowych i wewnątrzbrzusznych. Edycje 4-6 wyróżniały tylko dwie kategorie N0 i N1 (brak lub obecność przerzutów). Dopiero siódma edycja opublikowana w 2007 roku uwzględniała liczbę węzłów chłonnych z przerzutami w ustalaniu kategorii N.

Aktualna klasyfikacja nowotworów złośliwych obowiązująca od 2010 roku obejmuje kategorie:

• N0 (brak przerzutów do węzłów)
• N1 (przerzuty w 1-2 regionalnych węzłach chłonnych)
• N2 (przerzuty w 3-6 regionalnych węzłach chłonnych)
• N3 (przerzuty w co najmniej 7 regionalnych węzłach chłonnych).

W klasyfikacji tej zakłada się również, że po regionalnej limfadenektomii usuwa się co najmniej 6 węzłów chłonnych. Bez względu na lokalizację guza za regionalne węzły chłonne uznaje się:

• węzły okołoprzełykowe szyi
• węzły śródpiersiowe
• węzły jamy brzusznej należące do spływu przełykowego
• węzły pnia trzewnego.

Węzły chłonne nadobojczykowe nie należą do regionalnych węzłów chłonnych, a ich zajęcie oznacza cechę M1.³

Zakres limfadenektomii

W 1993 roku opublikowano wyniki leczenia raka przełyku z zastosowaniem dwupolowej lub trójpolowej limfadenektomii (Uniwersytet Kurume w Japonii) lub resekcji węzłów chłonnych en bloc z preparatem (Uniwersytet w Monachium).⁴ Przeżycia 5-letnie chorych po trójpolowej limfadenektomii wynosiły 50%, a po dwupolowej limfadenektomii lub resekcji en bloc tylko 20-30%. Różnica była wyraźna szczególnie w przypadku chorych z rakiem górnej i środkowej części przełyku z przerzutami do węzłów chłonnych. W roku 1994 Akiyama opublikował wyniki leczenia raka przełyku – uzyskał 57% przeżyć 5-letnich u chorych po trójpolowej limfadenektomii.⁵ Od roku 2000 głównym aspektem chirurgii raka przełyku, na którym koncentrowano się w Japonii, była jakość życia (QOL – quality of life). W tym okresie rozwinęła się chirurgia endoskopowa, torakoskopowa i laparoskopowa oraz chirurgia zachowująca funkcję narządów. Wprowadzono również leczenie skojarzone raka przełyku, w tym radykalną chemioradioterapię. W latach 1975–2005 zapadalność na raka przełyku w Japonii wzrosła trzykrotnie, śmiertelność tylko dwukrotnie, a przeżycia 5-letnie zwiększyły się z 13 do 36%.⁶ Aktualnie w Japonii podstawowym sposobem leczenia raka przełyku pozostaje leczenie chirurgiczne, któremu poddawanych jest 50% chorych. W Europie stosuje się przede wszystkim leczenie skojarzone, tj. chirurgię oraz chemioradioterapię, a odsetek przeżyć 5-letnich po takim leczeniu również sięga 50%.

W Japonii wykazano, że przeżycia 5-letnie chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu, a potem chemioradioterapii z powodu wznowy są podobne do przeżyć pacjentów leczonych pierwotnie za pomocą chemioradioterapii, a następnie w przypadku wznowy ratunkowym zabiegiem chirurgicznym (salvage surgery).⁷ Po pierwotnej resekcji wykonywana jest dwu- lub trójpolowa limfadenektomia, a w przypadku zabiegu ratunkowego jedynie selektywna limfadenektomia. W Europie i Stanach Zjednoczonych rak płaskonabłonkowy stanowi ok. 50% raków przełyku i jeśli jest zlokalizowany w górnej i środkowej części przełyku, coraz częściej stosowana jest radiochemioterapia. W Japonii rak płaskonabłonkowy stanowi 90% raków przełyku i niezależnie od jego lokalizacji podstawą leczenia są metody chirurgiczne.

Polskie wytyczne

Autorzy polskich wytycznych opublikowanych w 2013 roku⁸ wyróżniają podstawowy i rozszerzony zakres wycięcia węzłów chłonnych. Rozszerzone wycięcie węzłów chłonnych przyczynia się do poprawy przeżycia we wszystkich stopniach zaawansowania, z wyjątkiem wczesnych stadiów nowotworu (T1aN0M0) i zaawansowanych raków z przerzutami do ≥7 węzłów chłonnych. Ponadto zaleca się wycięcie 10 węzłów chłonnych u chorych z guzami T1, 20 węzłów w przypadku guzów T2 oraz 30 węzłów w stopniu T3/T4. Jako optymalny model zalecana jest dwu- lub trójpolowa limfadenektomia. Poza tym u chorych bez przedoperacyjnej chemioradioterapii zaleca się badanie histopatologiczne przynajmniej 15 węzłów chłonnych w celu precyzyjnego określenia stopnia zaawansowania raka.

Badania holenderskie

Badacze z Uniwersytetu w Rotterdamie opublikowali w 2015 roku pracę poglądową dotyczącą optymalnego leczenia raka przełyku.⁹ Autorzy podkreślają, iż nadal istnieją dwie strategie leczenia chirurgicznego: przezrozworowa resekcja przełyku (THE – transhiatal esophagectomy) związana z mniejszą liczbą powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej oraz resekcja z dostępu przez torakotomię z dwupolową limfadenektomią (węzły tylnego śródpiersia i nadbrzusza) zwiększającą radykalność resekcji, jednak bez jednoznacznego wpływu na przeżycie odległe. Przerzuty do węzłów chłonnych występują u 20-40% chorych z rakiem przełyku naciekającym błonę podśluzową (pT1b), dlatego leczenie endoskopowe możliwe jest tylko w stopniu T1a. Nie można przewidzieć drogi tworzenia przerzutów, ponieważ u części chorych nie stwierdza się przerzutów w węzłach zlokalizowanych najbliżej guza pierwotnego, a w odległych węzłach chłonnych znajdują się przerzuty raka. Z tego powodu oznaczanie węzła wartowniczego w raku przełyku jest ciągle leczeniem eksperymentalnym.