Kluczowe elementy wywiadu lub badania muszą znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej, a jeżeli ich nie ma – sąd nie da wiary zeznaniom.

lek. Radosław Drozd

W trakcie nauki zawodu lekarza studenci kierunku lekarskiego wielokrotnie słyszą o kluczowym dla prawidłowej diagnozy wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym. Ćwiczenia z przedmiotów klinicznych to nic innego jak wielokrotnie powtarzane próby opanowania trudnej sztuki ustalenia, co dolega pacjentowi, oraz potwierdzenia rozpoznania w bezpośrednim badaniu. Niestety w miarę rozwoju kariery zawodowej i przybywania obowiązków w działania lekarzy może wkraść się rutyna. Niektórzy zapominają o wartości tych podstawowych czynności, bagatelizują je w przekonaniu, że zlecane później badania dodatkowe lepiej zobrazują stan faktyczny. Dokładnie przeprowadzone i kilkakrotnie powtarzane badanie fizykalne nabiera szczególnego znaczenia w sytuacjach, w których to, co mówi pacjent, z różnych względów jest sprzeczne z wynikami badania. Bez krytycznej weryfikacji danych z wywiadu adekwatnym badaniem przedmiotowym lekarz nie ma szans na postawienie prawidłowej diagnozy. Za przykład niech posłuży poniższa sprawa.¹

Kilkunastoletni pacjent rano, po przebudzeniu, zaczął odczuwać silne bóle w dolnej części brzucha, zgłosił to matce i oboje udali się do izby przyjęć miejscowego szpitala powiatowego. Tam lekarz przeprowadził badanie fizykalne jamy brzusznej obejmujące, jak wynikało z zapisów w dokumentacji, również okolicę pachwin i na tej podstawie stwierdził, że małoletni najprawdopodobniej ma ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. W trakcie badania małoletni miał wskazywać, że boli go „brzuch w dolnej części”. Pacjent pozostał na obserwacji w izbie przyjęć, a z uwagi na utrzymujący się silny ból po kilku godzinach wykonano badanie USG, które jednak nie wykazało zmian w okolicy wyrostka robaczkowego. W związku z tym pacjenta skierowano na oddział chirurgii na dalszą obserwację. W zebranym tam wywiadzie dodatkowo ustalono, że u pacjenta wcześniej występowały bóle o podobnym (kolkowym) charakterze, które ustępowały samoistnie. W badaniu fizykalnym odczuwał ból w lewym podbrzuszu, bez objawów otrzewnowych. W trakcie obserwacji szpitalnej wykonano badania podstawowe: morfologię krwi i badanie ogólne moczu. Zastosowano leczenie zachowawcze: leki rozkurczowe i przeciwbólowe oraz płyny podawane dożylnie. Po leczeniu dolegliwości ustąpiły i w drugiej dobie w stanie ogólnym dobrym pacjenta wypisano do domu z rozpoznaniem „obserwacja w kierunku zapalenia wyrostka robaczkowego negatywna” i z podejrzeniem kamicy. Przy wypisie pacjentowi zalecono stosowanie wywaru z korzenia pietruszki, wykonanie USG nerki i konsultację urologiczną.

Dwa dni po wypisie ze szpitala małoletni wraz z matką zgłosił się do lekarza rodzinnego, aby uzyskać skierowanie do urologa. W trakcie tej wizyty skarżył się na bóle prawego jądra. Według matki pacjenta w chwili opuszczania oddziału syn poruszał się na szeroko rozstawionych nogach. Okazało się, że w trakcie pobytu w szpitalu zataił fakt, że źródłem jego dolegliwości był ból moszny, a nie ból brzucha! Został więc skierowany na ponowną konsultację do szpitala, w którym wcześniej przebywał. W wywiadzie zapisano, że zgłasza bóle jądra od trzech dni i z podejrzeniem skrętu jądra został skierowany na oddział urologiczny szpitala wojewódzkiego, gdzie w karcie porady ambulatoryjnej odnotowano: „obrzęk, zaczerwienienie jądra, bóle promieniujące w pachwinę, brzuch miękki, niebolesny”. Pacjent został przyjęty na oddział urologiczny i jeszcze tego samego dnia wykonano zabieg amputacji prawego jądra. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, w trzeciej dobie nastolatek został wypisany do domu z zaleceniem kontroli i zdjęcia szwów w ambulatorium urologicznym.

W takim stanie faktycznym w imieniu syna matka wniosła do sądu wojewódzkiego sprawę cywilną, żądając od szpitala powiatowego m.in. zadośćuczynienia w łącznej wysokości 200 000 zł, zasądzenia renty wyrównawczej w wysokości 2000 zł miesięcznie oraz ustalenia odpowiedzialności na przyszłość strony pozwanej za skutki utraty jądra. Podstawą roszczenia miał być błąd diagnostyczny popełniony przez lekarzy pozwanego szpitala, tj. lekarza izby przyjęć oraz lekarzy oddziału chirurgicznego, którzy nie przeprowadziwszy badań w odpowiednim zakresie, nie rozpoznali skrętu prawego jądra. Skutkiem powyższego miało być opóźnienie prawidłowej diagnozy i konieczność amputacji jądra powodująca u małoletniego powoda trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 20%.

W uzasadnieniu wysokości roszczenia przytoczono szereg okoliczności, według których małoletni po amputacji jądra przeżywa ciężką traumę: „Przestał z rodzicami jeździć na wakacje letnie i uczęszczać na zajęcia szkolne z nauki pływania w obawie przed koniecznością rozebrania się i chodzenia w kąpielówkach. Porzucił również plany podjęcia nauki w szkole policyjnej, a następnie przyjęcia do Biura Ochrony Rządu lub innej służby mundurowej na rzecz nauki w technikum. […] Zakazał matce informowania członków najbliższej rodziny o usunięciu jądra. Zaczął więcej czasu spędzać przed komputerem, rzadziej niż kiedyś wychodzi na dwór i udziela się towarzysko”.

W sprawie jako biegli wystąpili: specjalista chirurgii dziecięcej oraz psycholog. Pierwszy z biegłych stwierdził, że „nawykiem chirurgów dziecięcych, w przypadkach dotyczących szczególnie chłopców w okresie dojrzewania płciowego zgłaszających się z bólami brzucha, jest rozpoczynanie badania od narządów płciowych i wykluczenia ostrej moszny”. W opinii biegłego „w przypadku przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w kilka godzin od pierwszych objawów bólu jądra istniały duże szanse na całkowite wyleczenie”. Jednocześnie biegły wskazał, iż „chłopcy w tym wieku często wstydzą się przyznać, że dolegliwości bólowe dotyczą narządów płciowych”, i ze swojej praktyki zna przypadki, w których chłopcy przez nawet 7-10 dni potrafili nie przyznać się do bólów skręconego jądra. A zatem postępowanie lekarzy pozwanego szpitala ograniczające się do badania krwi, moczu i badania przedmiotowego, które jak wynikało z zapisów w dokumentacji medycznej, nie objęło narządów płciowych, a wyłącznie okolicę brzucha i pachwin, sprawiło, że nie wykorzystano wszystkich możliwości diagnostycznych, co skutkowało niemożnością postawienia prawidłowej diagnozy.

Pozwani bronili się, przedstawiając prywatną opinię specjalisty chorób wewnętrznych, w której stwierdzono, że objawy stwierdzone w trakcie pobytu w pozwanym szpitalu nie były typowe dla skrętu jądra i na ich podstawie nie było możliwe ustalenie takiego rozpoznania. Zdaniem opiniującego skręt jądra powoduje narastanie objawów w czasie i jeśli nastąpiłby w dniu przyjęcia do pozwanego szpitala, to nie byłaby możliwa poprawa stanu w kolejnych dniach, nawet po zastosowaniu leków przeciwbólowych. Ustosunkowując się do tych tez, biegły stwierdził, że „choroby nie czytają podręczników” i często nie przestrzegają typowości przebiegu, a z jego wieloletniego doświadczenia zawodowego wynika, że taki przebieg, jaki wystąpił u powoda, jest jak najbardziej możliwy.

Odnośnie do zarzutu nieprzeprowadzenia badania narządów płciowych pacjenta przesłuchani w charakterze świadków lekarze badający pacjenta twierdzili, że badanie to przeprowadzili. Natomiast w dokumentacji medycznej nie znalazły się zapisy świadczące wprost o przeprowadzeniu tego badania, gdyż – ich zdaniem – jeżeli nie występują patologie czy nieprawidłowości jakiegoś narządu lub układu, to nie zamieszcza się o tym zapisów w dokumentacji medycznej. Twierdzenia lekarzy można by streścić następująco: „My zawsze badamy wszystko, ale w dokumentacji zamieszczamy zapisy tylko o wykrytych nieprawidłowościach. U pacjenta nie stwierdzono dolegliwości jąder, więc nie było potrzeby zamieszczać zapisów o tym w dokumentacji medycznej, ale na pewno był dokładnie badany”.

Rozstrzygając tę kluczową dla odpowiedzialności szpitala kwestię, sąd oparł się m.in. na zasadzie wyrażonej w art. 6 Kodeksu cywilnego, według której „ciężar udowodnienia faktu spoczywa na osobie, która z faktu tego wywodzi skutki prawne”. Okolicznością niewątpliwie świadczącą o przeprowadzeniu badania fizykalnego w odpowiednim zakresie byłby konkretny zapis w dokumentacji medycznej. Biorąc pod uwagę okoliczności niniejszej sprawy oraz opinię biegłego chirurga dziecięcego, trudno jednak było przyjąć, że badanie narządów płciowych powoda faktycznie miało miejsce – dolegliwości bólowe towarzyszące skrętowi jądra są zazwyczaj na tyle silne, że nawet gdyby pacjent w wywiadzie nie podał bólów w tej okolicy, to reakcja obronna w trakcie badania przedmiotowego moszny powinna była naprowadzić lekarzy na prawidłowy trop i spowodować dalszą diagnostykę w tym kierunku. Ponadto w trakcie kilkudniowej obserwacji pacjenta badanie przedmiotowe było zapewne przeprowadzane co najmniej kilkakrotnie. Trudno uwierzyć, że żaden z lekarzy mających badać również narządy płciowe nie zauważył żadnych objawów ostrej moszny. Wziąwszy pod uwagę opis sposobu poruszania się małoletniego w momencie opuszczania szpitala, można także zadać pytanie, dlaczego okoliczność ta nie zwróciła uwagi lekarzy i pacjent został wypisany „w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości”.

Sąd odniósł się również do kwestii zatajenia przez powoda faktu, że źródłem dolegliwości bólowych jest ból jądra, i wskazywania w trakcie pierwszej hospitalizacji wyłącznie na bóle brzucha. Zdaniem sądu powyższe w żaden sposób „nie usprawiedliwiało zachowania lekarzy strony pozwanej, gdyż – jak podkreślał biegły sądowy – winni oni rozpocząć badanie małoletniego powoda od narządów płciowych i wykluczenia ostrej moszny”. A zatem mimo że małoletni w jakimś stopniu mógł opóźnić ustalenie prawidłowego rozpoznania, to jednak przestrzeganie przez lekarzy pozwanego szpitala zasad należytej staranności, czyli prawidłowo przeprowadzonego badania przedmiotowego, oraz wykorzystanie wiedzy o możliwych zachowaniach pacjentów w tym wieku dawały pełną możliwość postawienia prawidłowej diagnozy mimo zatajenia przez małoletniego prawdziwego źródła dolegliwości.

Natomiast biegły psycholog uznał, że wszystkie zgłaszane przez stronę powodową dolegliwości – pogorszenie funkcjonowania psychicznego i społecznego małoletniego – znajdują pełne poparcie w traumatycznym przeżyciu, jakim była dla niego utrata jądra w wyniku nieprawidłowego postępowania personelu pozwanego szpitala.

Sąd uznał zatem roszczenie w zakresie wysokości zadośćuczynienia za w pełni uzasadnione i adekwatne do rozmiarów krzywdy, jakiej doznał powód. Oddalił natomiast roszczenie renty wyrównawczej, stwierdzając, że powód „jako osoba małoletnia nie wykonywał pracy zarobkowej zarówno przed zdarzeniem, jak i w chwili obecnej. Nie udowodnił przy tym, aby utracił choć częściowo zdolność do pracy. Nie udowodnił nawet, w jaki sposób utrata jądra prawego mogłaby wpłynąć na pozbawienie zdolności do pracy, tym bardziej że powód w pozostałym zakresie jest osobą sprawną fizycznie. Powód nie wykazał ani nie starał się wykazać, aby zwiększyły się jego potrzeby lub zmniejszyły się jego widoki na przyszłość”. Sąd na podstawie opinii biegłego chirurga uznał natomiast odpowiedzialność pozwanego szpitala za ewentualne następstwa usunięcia jądra, które u powoda mogłyby ujawnić się w przyszłości.

W opisanej sprawie znajdujemy praktyczną realizację złotych myśli, jakimi często szafują doświadczeni w kontaktach z organami wymiaru sprawiedliwości lekarze: „Pisz dokumentację tak, jakby czytać ją miał prokurator lub adwokat pacjenta” oraz „Czego nie zapisałeś, tego później nie udowodnisz”. Nie znajduje oczywiście uzasadnienia skrajna postawa polegająca na asekuracyjnym zapisywaniu w dokumentacji wszystkiego, czego nie było. Jednak z okoliczności omawianej sprawy jasno wynika, że kluczowe elementy wywiadu lub badania muszą znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji, a jeżeli ich nie ma – sąd nie da wiary zeznaniom przedstawicieli pozwanego, że badanie zostało przeprowadzone, i przyzna rację pacjentowi negującemu prawidłowość postępowania lekarskiego.

Natomiast rozstrzygnięcie sądu wojewódzkiego w kwestii braku przyczynienia się pacjenta (ukrywającego faktyczne źródło dolegliwości) do rozmiarów szkody, jaka później u niego wystąpiła, było na tyle kontrowersyjne, że pozwani zdecydowali się na apelację. Niemniej sąd apelacyjny (w nieopublikowanym jeszcze wyroku) odrzucił wszelkie zarzuty pozwanych i podtrzymał wyrok sądu wojewódzkiego.