Dostęp Otwarty

Chirurgia naczyń

Postępowanie w przypadku pękniętego tętniaka aorty

prof. dr hab. n. med. Artur Pupka1,2,3
lek. Dominika Pupka3
lek. Maciej Antkiewicz1,3
lek. Katarzyna Frączkowska1,3

1Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

2Zakład Chirurgii Endowaskularnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

3Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Artur Pupka, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, ul. Borowska 213, 50-556 Wrocław; e-mail: artur.pupka@umed.wroc.pl

Tętniak aorty to jej lokalne poszerzenie skutkujące osłabieniem ściany naczynia. W razie wystąpienia tego powikłania należy natychmiast zastosować leczenie operacyjne.

Small pupka artur opt

prof. dr hab. n. med. Artur Pupka

Small pupka dominika 1 opt

lek. Dominika Pupka

Small antkiewicz maciej opt

lek. Maciej Antkiewicz

Small fr%c4%85czkowska katarzyna opt

lek. Katarzyna Frączkowska

Wprowadzenie

Tętniak aorty jest chorobą, z którą pacjent może żyć latami i o niej nie wiedzieć. Stopniowo jednak tętniak rośnie, co poważnie zwiększa ryzyko jego pęknięcia. Jeżeli nie wykona się operacji w trybie pilnym, szybko rozwija się wstrząs hipowolemiczny nieuchronnie prowadzący do zgonu.

Etiologia i choroby towarzyszące

W populacji ogólnej częstość występowania tętniaków wynosi 2-4% i zwiększa się z wiekiem. 95% z nich jest zlokalizowanych podnerkowo. Pacjenci zwykle chorują również na miażdżycę uogólnioną (obejmującą aortę, naczynia wieńcowe, szyjne i kończyn dolnych), nadciśnienie tętnicze, tętniaki innych tętnic (zwłaszcza podkolanowych) oraz przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP). W zmienionych aortach wykazano obecność enzymów proteolitycznych, a badanie przeprowadzone przez Wilsona i wsp. potwierdza teorię udziału metaloproteinaz w powstawaniu tętniaków. Z ich występowaniem związane jest bowiem zwiększone stężenie metaloproteinazy 9 (MMP9). Autorzy wykazali także, że tuż po pęknięciu tętniaków znacznie rośnie stężenie MMP9 i MMP1. Wzmożenie aktywności metaloproteinaz wyraża się w zwiększeniu liczby zarówno samych białek, jak i cząsteczek mRNA.1,2 W ścianach tętniaków zjawisko to nie zostaje zrównoważone przez jednoczesny wzrost aktywności naturalnych inhibitorów metaloproteinaz (np. tkankowe inhibitory metaloproteazy 1 [TIMP1 – tissue inhibitors of metalloproteinase 1]). Taka dysproporcja prowadzi do degradacji macierzy, czego konsekwencją jest osłabienie ściany aorty i w końcu powstanie tętniaka.3 Tętniaki częściej stwierdza się u chorych z zespołami Marfana i Ehlersa-Danlosa typu IV. Także zapalenia aorty, występujące w przebiegu choroby Takayasu, olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic (OZT), reumatoidalnego zapalenia stawów i zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, oraz kiła sercowo-naczyniowa, chlamydioza, zapalenie wsierdzia czy sepsa predysponują do rozwoju zmian tętniakowatych.4

Worek tętniaka jest wypełniony skrzeplinami, co może stanowić przyczynę zakrzepowo-zatorowych incydentów niedokrwiennych.

Ryzyko pęknięcia

Tętniak pęknięty jest najczęściej trzecią postacią w przebiegu klinicznym choroby po tętniaku bezobjawowym i objawowym. Pęknięcie to najcięższe powikłanie, które stanowi wskazanie do natychmiastowej operacji. Ryzyko pęknięcia zależy przede wszystkim od średnicy tętniaka: poniżej 5 cm pęka on u 0,5-5% chorych, a powyżej 7 cm – u 20-40% pacjentów.5 POChP i nadciśnienie tętnicze zwiększają to prawdopodobieństwo.6 Do opisywania biomechaniki panującej w pękających tętniakach stosuje się prawo Laplace’a, które pozwala w prosty sposób wyjaśnić związek większej średnicy z silniejszym napięciem ściany tętniaka.1,7 Pękanie tętniaków o mniejszej średnicy dowodzi jednak, że należy szukać także innych wpływających na to czynników, takich jak: zmiany ilościowe i jakościowe kolagenu oraz jego włókien, apoptoza mięśni gładkich, okołoaortalne procesy zapalne czy zaburzenia naczyń ściany aorty (vasa vasorum).2,3

Objawy

Typowym objawem pękniętego tętniaka jest nagły, silny ból w okolicy lędźwiowej, który promieniuje w kierunku podbrzusza i krocza. Zwykle dochodzi do wstrząsu krwotocznego. Objawy mogą być zbliżone do OZT, zatoru krezki lub kolki nerkowej. Tętniak najczęściej pęka do przestrzeni zaotrzewnowej, co może prowadzić do autotamponady i złagodzenia bólu. Stan ten może trwać kilka godzin, rzadko kilka dni lub tygodni. Pęknięcie do jamy otrzewnej objawia się silnym bólem brzucha i szybko rozwijającym się wstrząsem krwotocznym. Pacjent zwykle umiera przed rozpoczęciem operacji. Tętniak może również pękać do dwunastnicy (1% pęknięć) – pojawia się wtedy masywny krwotok do przewodu pokarmowego, zwykle poprzedzony mniejszym (tzw. ostrzegawczym) krwawieniem. Pęknięcie do żyły głównej (1-4%) objawia się wstrząsem, sinicą obwodową oraz obrzękiem kończyn dolnych i moszny.4,8

Diagnostyka

W trybie ostrodyżurowym obecnie najlepszym i najszybszym badaniem jest tomografia komputerowa (TK). Dostarcza bowiem danych na temat rozległości zmiany i jej dokładnej lokalizacji. Wstępnie można również wykorzystać ultrasonografię (USG) jako badanie nieinwazyjne i najlepiej dostępne na szpitalnym oddziale ratunkowym, jednak jego czułość i swoistość zależą głównie od doświadczenia badającego. Z kolei czułość angiografii (angio-TK) pod kątem wykrywania tętniaków wynosi 98%, a swoistość – 95%.9

Leczenie operacyjne

W zależności od wskazań istnieją 2 możliwe sposoby zaopatrzenia pękniętego tętniaka: operacja klasyczna i zabieg metodą wewnątrznaczyniową.