Przepukliny brzuszne

Naprawa przepukliny kresy białej

lek. Monika Skalik

dr hab. n. med. Marek Stańczyk

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej z Częścią Urazową, Szpital Wolski w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Marek Stańczyk, Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej z Częścią Urazową, Szpital Wolski w Warszawie, pawilon 8, ul. Kasprzaka 17, 01-211 Warszawa; e-mail: stanczyk@poczta.onet.pl

Szacuje się, że rocznie w Polsce przeprowadza się 5500 operacji z powodu przepuklin pępkowych, 2500 – z powodu kresy białej i 5300 – z powodu przepuklin w bliźnie pooperacyjnej.1 Niniejsze opracowanie ma na celu usystematyzowanie wiedzy na temat przepuklin kresy białej i technik ich naprawy. Ze względu na ograniczony format poruszono w nim jedynie najczęstsze problemy, z którymi autorzy spotkali się w trakcie swojej praktyki.

Wprowadzenie

Najczęstszym miejscem powstawania przepuklin przedniej ściany brzucha jest kresa biała. Przepuklina kresy białej to jej ubytek z uwypukleniem, do którego przez otwór w miejscu obniżonej oporności mogą się przemieszczać narządy jamy otrzewnowej, lub bez takiego uwypuklenia. Przepukliny te dzielimy na: pierwotne (65-70%, z czego pępkowe stanowią około 75%, a nadpępkowe 25%) i wtórne (30-35% – prawie wyłącznie pooperacyjne).

Przepuklina czy rozstęp kresy białej?

Kresa biała (linea alba) to silne pasmo łącznotkankowe, które leży w płaszczyźnie pośrodkowej między mięśniami prostymi od wyrostka mieczykowatego do spojenia łonowego. Poszerza się ono od góry (1-1,5 cm) do pępka (2-2,5 cm), a następnie zwęża ku dołowi. Poszerzenie przestrzeni między brzegami mięśni prostych >2,5 cm na poziomie 3 cm powyżej pępka określamy jako rozejście kresy białej lub rozstęp mięśni prostych brzucha.2 Zadaniem kresy białej jest utrzymanie mięśni prostych brzucha w bliskości. Ścieńczenie kresy w połączeniu z rozluźnieniem (zanikiem) mięśni prowadzi do jej rozejścia, zwłaszcza w przypadku długotrwałego wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego (u kobiet w ciąży lub u osób otyłych). Wybrzuszenie w linii środkowej spowodowane rozejściem kresy nierzadko bywa mylone z przepukliną, a pacjentów kieruje się do poradni chirurgicznej. Włókna ścięgniste tworzące kresę i pochodzące z mięśni skośnych zewnętrznych biegną ku górze, a z wewnętrznych – ku dołowi, na ich skrzyżowaniu powstają zaś równoległoboczne szczeliny. To miejsca słabszego oporu, które pod naporem trzewi jamy brzusznej mogą się powiększyć i stanowić wrota dla przepukliny. Ponieważ rozejście kresy białej nie może być przyczyną więźnięcia, wskazania do operacyjnej naprawy są względne, zazwyczaj kosmetyczne, zwłaszcza że wyjątkowo rzadko mamy do czynienia z upośledzeniem czynnościowym. Alternatywne metody leczenia obejmują: redukcję masy ciała, wzmocnienie przedniej ściany brzucha przez ćwiczenia fizjoterapeutyczne lub wspomaganie pasem podczas wysiłku fizycznego, który potęguje ciśnienie wewnątrzbrzuszne.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przepuklina mała, średnia czy duża?

Prawidłowe opisanie położenia i wielkości przepukliny ma kluczowe znaczenie dla oceny wyników i możliwości ich porównania z doświadczeniami innych. Właściwa ocena pozwala wybrać metodę [...]

Naprawa z siatką czy bez siatki?

Istotą naprawy przepukliny przedniej ściany brzucha z wykorzystaniem jedynie własnych tkanek jest wycięcie worka przepuklinowego, odprowadzenie jego zawartości do brzucha i odtworzenie ciągłości [...]

Jaką siatkę wybrać?

Ostatnie 2 dekady przyniosły postęp technik operacyjnych, technologii materiałowej i systemów mocowania siatek. Ogromna różnorodność dostępnych materiałów jest szczególnie widoczna podczas prezentacji [...]

Metodą otwartą czy laparoskopowo?

Technika wykonania operacji metodą laparoskopową polega na wewnątrzotrzewnowym umieszczeniu siatki i umocowaniu jej do otrzewnej ściennej (IPOM – intraperitoneal onlay mesh). Wykorzystuje [...]

Jak duża powinna być siatka?

Ostatnim etapem formowania blizny jest jej przebudowa i obkurczenie, nawet o 50-60%. Siatki ciężkie, o małych oczkach intensywnie stymulują włóknienie, dlatego kurczą się wraz [...]

Jakie położenie dla siatki wybrać?

Naprawę przepuklin brzusznych z siatką uważa się za złoty standard w przypadku większości chorych z przepukliną kresy białej. Są 4 podstawowe sposoby ułożenia siatki [...]

Jak zapobiegać powstaniu przepuklin pooperacyjnych kresy białej?

Cięcie środkowe zapewnia najlepszy dostęp do wszystkich części brzucha i może być łatwo poszerzone do góry lub do dołu, w zależności od potrzeb. [...]

Kiedy należy dodatkowo wzmocnić ranę w linii środkowej?

Wyniki randomizowanych badań wykazały, że przy laparotomii u pacjentów wysokiego ryzyka (otyłych, z wcześniejszymi przepuklinami, operowanych z powodu tętniaka aorty) wszycie siatki podczas zamknięcia [...]

Jak zoperować uwięźniętą przepuklinę?

Operacje uwięźniętej przepukliny zazwyczaj przeprowadza się metodą otwartą, aczkolwiek możliwe jest też zastosowanie metody laparoskopowej. Obecność zadzierzgniętej lub martwiczo zmienionej pętli [...]

Co robić, gdy nie można zamknąć brzucha?

Obecnie uważa się, że zawsze, jeżeli jest to możliwe, należy dążyć do zamknięcia rany po laparotomii i unikać technik pomostowych. Najlepiej, gdy [...]

Operacja czy pas przepuklinowy?

W przychodni wątpliwości przy kwalifikowaniu pacjentów do operacji naprawy przepukliny dotyczą najczęściej osób w podeszłym wieku, młodych kobiet i chorych otyłych. Przepukliny pępkowe są [...]

Kiedy chory wymaga konsultacji w ośrodku referencyjnym?

Wyniki operacji przepuklin zależą od doświadczenia chirurga i liczby rocznie wykonywanych operacji. Wykazano, że taka sama korelacja dotyczy zmniejszenia liczby nawrotów i dolegliwości [...]