Przepukliny brzuszne

Naprawa przepuklin brzusznych u kobiet w okresie rozrodczym

lek. Malwina Zdunik

dr hab. n. med. Marek Stańczyk

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej z Częścią Urazową, Szpital Wolski w Warszawie

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Marek Stańczyk, Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej z Częścią Urazową, Szpital Wolski w Warszawie, pawilon 8, ul. Kasprzaka 17, 01-211 Warszawa; e-mail: stanczyk@poczta.onet.pl

Niniejsze opracowanie ma na celu usystematyzowanie wiedzy na temat leczenia przepuklin zewnętrznych brzucha u kobiet w okresie rozrodczym i w ciąży. Ze względu na ograniczony format poruszamy jedynie najczęstsze problemy, z którymi spotkaliśmy się w trakcie naszej praktyki. Celowo pomijamy zagadnienia związane z przepuklinami lędźwiowymi, Spiegela, po urazach i okołostomijnymi, które stanowią mniej niż 5%.

Wprowadzenie

Przepuklina zewnętrzna brzucha stanowi uwypuklenie otrzewnej (worek przepuklinowy), do którego przez otwór w miejscu obniżonej oporności ściany brzucha (wrota przepukliny) mogą się przemieszczać narządy jamy otrzewnej. Do jej wystąpienia predysponują: czynniki genetyczne, choroby tkanki łącznej, przewlekła niewydolność płuc i nerek, cukrzyca, steroidoterapia, marskość wątroby, niedożywienie, otyłość i palenie papierosów. Miejsca obniżonej oporności, które najczęściej są wrotami dla przepukliny, to: kanał pachwinowy (60-70%), kanał udowy, kresa biała, w tym pierścień pępkowy (10-20%), oraz blizny pooperacyjne.

Piśmiennictwo dotyczące operacji przepuklin u kobiet w okresie rozrodczym jest ubogie, głównie kazuistyczne, a zatem wnioski są poparte niewielkim doświadczeniem klinicznym. Dlatego nie można stworzyć algorytmu leczenia przepuklin u takich pacjentek na podstawie wieloośrodkowych, prospektywnych i randomizowanych badań.

Zagadnienia związane z leczeniem przepuklin u kobiet w okresie rozrodczym podzieliliśmy ze względu na czas ich wystąpienia względem ciąży:

  • przed planowaną ciążą
  • w trakcie trwania ciąży
  • po ciąży.

Jak rozpoznać przepuklinę?

Badanie kliniczne zwykle wystarcza do ostatecznego rozpoznania przepukliny. Charakterystyczne jest uwypuklanie się tkanek nad wrotami przy wzmożonej tłoczni brzusznej, podczas kaszlu lub próby Valsalvy. W trakcie badania palpacyjnego należy ocenić:

  • zawartość przepukliny – lita (sieć, mięśniak), miękka (jelito, uchyłek pęcherza)
  • wielkość wrót (wąskie, szerokie)
  • możliwość odprowadzenia przepukliny do brzucha (wolna, nieodprowadzalna, więznąca).

Powszechny pogląd, że im szersze wrota, tym mniejsze ryzyko uwięźnięcia, trzeba traktować bardzo ostrożnie. Przepuklinę pachwinową należy różnicować z: powiększonymi węzłami chłonnymi (wskazującymi na zakażenie, chłoniaka lub przerzuty), guzem prz...

Przepuklina czy żylaki więzadła obłego?

Prawidłowe rozpoznanie przepukliny u ciężarnej jest utrudnione ze względu na powiększające się brzuch i macicę. W czasie ciąży tkanka łączna wykazuje większą podatność na rozciąganie, a także panuje zwiększone ciśnienie wewnątrz jamy brzusznej, co...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Przepuklina wolna, nieodprowadzalna czy uwięźnięta?

Przepuklina jest wolna (hernia libera), kiedy samoistnie lub przy ucisku zawartość worka można odprowadzić z powrotem do brzucha, a nieodprowadzalna (hernia accreta), kiedy [...]

Przepuklina u kobiety planującej ciążę: zreperować czy obserwować?

Przepukliny pachwinowe u kobiet występują 10-krotnie rzadziej niż u mężczyzn, lecz wiążą się ze znacznie większym odsetkiem napraw wykonywanych z powodu więźnięcia. Z jednej strony [...]

Jaką metodę naprawy przepukliny wybrać?

Sposoby operacji w przypadku kobiet w okresie rozrodczym i w ciąży są takie same jak dla ogólnej populacji. W zależności od umiejscowienia przepukliny i wystąpienia zakażenia lub [...]

Czy ciąża może nasilić dolegliwości lub spowodować nawrót po naprawie?

Przepuklinę u ciężarnych rozpoznaje się z częstotliwością 1 na 1000-3000 przypadków, z czego w 75% jest to kolejna ciąża. Większość chorych zgłasza nasilenie dolegliwości ze [...]

Jakie są wskazania do operacji w czasie ciąży?

W badaniu kohortowym obejmującym 20 714 kobiet w ciąży przepuklinę pachwinową stwierdzono u 25 (0,12%), a pępkową u 17 (0,08%). Żadna nie wymagała naprawy w trybie pilnym. [...]

Czy ciężarna z przepukliną może rodzić siłami natury?

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do porodu naturalnego ze względu na obecność przepukliny. Kiedy wielkość przepukliny lub dolegliwości z nią związane mogą zaburzać [...]

Czy w trakcie porodu przez cięcie cesarskie należy jednocześnie przeprowadzić naprawę przepukliny?

Ochsenbein-Kölble i wsp. opisali naprawy 5 przepuklin pachwinowych i 3 pępkowych przeprowadzone podczas cięcia cesarskiego. Wyniki odnieśli do 305 chorych, u których wykonano jedynie [...]

Jak długo po porodzie czekać z naprawą?

Oma i wsp. przeanalizowali przebieg leczenia u 17 kobiet z przepukliną pępkową i 25 z przepukliną pachwinową rozpoznaną w czasie ciąży. W grupie z przepukliną pępkową u żadnej z pacjentek nie [...]

Jakie jest rokowanie po naprawie przepukliny?

Rokowanie po naprawie przepukliny z reguły jest dobre. Powikłania zwykle dotyczą uwięźnięcia, którego leczenie podjęto zbyt późno. Rokowanie u kobiet jest gorsze niż [...]

Podsumowanie

Piśmiennictwo na temat operacji przepuklin u kobiet w wieku rozrodczym jest ubogie i obejmuje przede wszystkim opisy przypadków. Wyciągane wnioski są zatem poparte niewielkim [...]