prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak

lek. Maciej Antkiewicz

W niniejszym artykule przedstawiamy kluczowe informacje dotyczące pogorszenia ukrwienia kończyn dolnych i omawiamy właściwe sposoby postępowania. Mamy nadzieję, że okaże się on szczególnie interesujący i przydatny dla lekarzy dyżurujących w ramach pomocy doraźnej – na szpitalnych oddziałach ratunkowych i w przychodniach nocnej i świątecznej pomocy medycznej.

Wprowadzenie

Pogorszenie ukrwienia kończyn dolnych stanowi jedną z najczęstszych dolegliwości w praktyce lekarzy pracujących na ostrym dyżurze, która wymaga konsultacji chirurga naczyniowego. Zarówno ostre, jak i przewlekłe niedokrwienie grożące utratą kończyny (wcześniej określane jako krytyczne niedokrwienie)¹ stanowią stan zagrożenia zdrowia i życia, zwłaszcza jeśli choroby te nie zostaną dostatecznie szybko rozpoznane.

Diagnostyka

Pierwszy kontakt lekarza szpitalnego oddziału ratunkowego z pacjentem z zaburzeniami ukrwienia kończyn dolnych powinien polegać na zebraniu wywiadu i przeprowadzeniu badania przedmiotowego w celu szybkiego wykluczenia objawów wskazujących na ryzyko utraty kończyn. Trzeba ocenić ich ucieplenie, zabarwienie skóry, tętno na tętnicach obwodowych, czucie i ruchomość czynną. Szczególną uwagę należy poświęcić badaniu tętna, ponieważ pozwala ono szybko obrać właściwy kierunek dalszej diagnostyki:

• Obecność tętna na stopie praktycznie wyklucza niedokrwienną etiologię choroby.
• Nadmiernie wyczuwalne tętno może świadczyć o tętniaku, np. tętnicy podkolanowej.
• Niemiarowość tętna wskazuje na migotanie przedsionków, które mogło być przyczyną zatoru.

Występowanie bólów spoczynkowych, zmian martwiczych, zaburzeń czucia i ruchomości czynnej stopy przy braku tętna na obwodzie należy uznać za objawy alarmujące, a pacjenta – za wymagającego dalszej, pilnej diagnostyki. W badaniu podmiotowym kluczowy jest czas trwania objawów. Wieloletni wywiad chromania przestankowego sugeruje niedokrwienie przewlekłe, z kolei nagły początek dolegliwości z szybkim narastaniem objawów – niedokrwienie ostre, wymagające natychmiastowej interwencji.

Do pełnej oceny klinicznej chorego konieczne będzie również wykonanie badań laboratoryjnych (morfologii, stężenia elektrolitów, parametrów zapalnych i wykładników funkcji nerek) oraz elektrokardiografii (EKG; aby ocenić zaburzenia rytmu). Długo trwająca hipoperfuzja tkanek prowadzi do stopniowej martwicy komórek, a co za tym idzie – do hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej i niewydolności nerek. Kolejnym etapem diagnostyki są badania obrazowe. U każdego pacjenta z podejrzeniem niedokrwienia kończyny trzeba wykonać ultrasonografię (USG) tętnic kończyn dolnych. Alternatywą dla tego badania, szczególnie u osób z objawami chromania w przeszłości, jest angiografia tomografii komputerowej (angio-TK), która pozwala na precyzyjne określenie lokalizacji i stopnia zaawansowania zmian miażdżycowych.¹

Tabela 1. Diagnostyka różnicowa dolegliwości z zakresu zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych

 W diagnostyce różnicowej dolegliwości z zakresu zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych należy wziąć pod uwagę między innymi: niewydolność żylną, chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa czy zmiany w przebiegu stopy cukrzycowej (tab. 1).²

Przewlekłe niedokrwienie grożące utratą kończyny

Rozwój miażdżycy i stopniowe zwężanie się tętnic zaopatrujących kończyny dolne prowadzą do wystąpienia objawów przewlekłego niedokrwienia. Choroba rozwija się latami, powodując stopniowe skracanie dystansu chromania przestankowego. Przewlekłe niedokrwienie grożące utratą kończyny to najbardziej zaawansowana postać przewlekłego niedokrwienia kończyny dolnej. Z powodu znacznego upośledzenia napływu krwi do kończyn dochodzi do niedotlenienia tkanek, wystąpienia bólów spoczynkowych i postępującej martwicy. Na podstawie badań dowiedziono, że w ciągu 6 miesięcy trwania choroby 40% pacjentów straci niedokrwioną kończynę.^2,3

Rycina 1. Przewlekłe niedokrwienie grożące utratą kończyny. Martwica palucha to typowa lokalizacja

Rycina 2. Ostre niedokrwienie lewej kończyny dolnej trwające 7 dni

Czynniki świadczące o ryzyku utraty kończyny:

• ból spoczynkowy – nasilony w dystalnej części kończyny, często występuje w nocy
• owrzodzenia na stopie niegojące się przez co najmniej 2 tygodnie
• martwica dystalnych części kończyny, głównie zaczynająca się od palców (ryc. 1).