Rycina 5. Stan po nekrektomii i zamknięciu rany przeszczepami skórnymi

Na kolejnych etapach zachowawczego leczenia rany oparzeniowej rekomenduje się wykorzystywanie indywidualnie dobieranych opatrunków specjalistycznych. Największe zastosowanie znajdują opatrunki i preparaty o właściwościach chłonnych, oczyszczających i/lub przeciwdrobnoustrojowych. Na uwagę zasługują m.in. opatrunki hydrowłókniste bez dodatku srebra (Ag) lub z jego zawartością (sekwestrujące wysięk i drobnoustroje), opatrunki z węglem aktywowanym (pochłaniające endotoksyny bakteryjne), preparaty hydrofobowe fizycznie inaktywujące patogeny, a także szeroka gama produktów zawierających Ag oraz antyseptyki¹². Opatrunki specjalistyczne są dostępne zarówno w formie uniwersalnej, na różne typy ran, jak i w formie wzmocnionej szwem nylonowym włókniny lub profilowanej do oparzonej części ciała (np. rękawiczka). Warunkiem efektywnego gojenia rany oparzeniowej jest uwzględnienie właściwości fizykochemicznych w odpowiednim doborze opatrunku, zwłaszcza w odniesieniu do preparatów srebrowych występujących w postaci hydrofobowej i hydrofilowej. Choć wszystkie wykazują działanie przeciwdrobnoustrojowe (związane z zawartością Ag), to charakteryzuje je różna chłonność i zdolność żelowania oraz różne przyleganie do powierzchni rany. Do mniej sączących ran, najczęściej o niewielkiej powierzchni, przeznaczone są cienkie opatrunki siatkowe z Ag ze względu na ich ograniczone właściwości absorpcji. Rany silnie wydzielające wymagają zastosowania dodatkowej warstwy chłonnej. W fazie oczyszczania rany z martwicy, kiedy wysięk jest znaczny, a jego nadmiar może powodować macerację, zastosowanie znajdują opatrunki chłonne. Duża zdolność pochłaniania wysięku wpływa bowiem na ograniczenie częstości zmian opatrunku, co zmniejsza dolegliwości bólowe towarzyszące czynnościom pielęgnacyjnym oraz minimalizuje ryzyko uszkodzenia nowo powstałych tkanek. W większości przeprowadzonych badań potwierdzono skuteczność opatrunków srebrowych w leczeniu oparzeń oraz ich szerokie spektrum przeciwbakteryjne¹². W niezakażonych ranach oparzeniowych niepełnej grubości, o niepowikłanym przebiegu można stosować opatrunki siatkowe impregnowane żelem, maścią (np. parafiną) lub emulsją. Zawartość antyseptyków zapewnia ranie ochronę przeciwbakteryjną, a dodatek impregnatu chroni ją przed uszkodzeniem w czasie zmiany opatrunku. Opatrunki siatkowe przeznaczone są do ran słabo sączących, wymagają bowiem częstych zmian, pokrycia wtórnym opatrunkiem i umocowania jałową opaską dzianą. Właściwości niektórych preparatów siatkowych sprawiają, że można nimi zaopatrywać miejsce zarówno pobrania, jak i położenia przeszczepu. W lekkich urazach o małej powierzchni stosuje się również żele amorficzne w tubie bądź w sprayu, które tworzą na ranie powłokę ochronną. Niektóre z nich zawierają dodatek Ag wykazującego działanie przeciwdrobnoustrojowe. W leczeniu oparzeń do II stopnia oraz na miejsce pobrania przeszczepów można stosować też hydrokoloidy zapewniające intensywne nawilżenie rany, zabezpieczające ją przed infekcją oraz wspomagające proces demarkacji martwicy, przyspieszając tym samym proces gojenia.

Substytuty skóry

W leczeniu ran głębokich i pełnej grubości o różnych etiologiach ważną rolę odgrywają substytuty skóry. Jest to heterogeniczna grupa materiałów wykorzystywanych do czasowego lub stałego zamknięcia rany. Wyróżnia się substytuty skóry biologiczne (allogeniczne, autologiczne, ksenogeniczne), mające bardziej nienaruszoną pozakomórkową strukturę matrycy, oraz syntetyczne (biodegradowalne, niebiodegradowalne), modulowane do konkretnego przypadku. Sztuczna skóra (integra) i sztuczny naskórek (suprathel) to opatrunki syntetyczne, zbudowane z tworzyw sztucznych, stanowiące osłonę przed środowiskiem zewnętrznym i czasowo zastępujące skórę/naskórek. Integra jest biokompatybilną matrycą zbudowaną z kolagenu bydlęcego i siarczanu 6-chondroityny z chrząstek rekina oraz z dodatkowej cienkiej warstwy zewnętrznej wykonanej z silikonu. Po kilku tygodniach odbudowy usuwa się warstwę ochronną silikonu i w to miejsce dokonuje autogennego przeszczepu cienkiego naskórka. Z kolei suprathel jest wchłanialnym opatrunkiem polimerowym powstałym z połączenia trzech związków (poly-lakcyd, poly-trimetylenokarbonat i poly-kaprolakton). Wykorzystywany jest w leczeniu oparzeń pośredniej grubości skóry, jego niezwykła elastyczność umożliwia zastosowanie go w miejscach trudno dostępnych, a biodegradowalność daje możliwość pozostawienia go aż do chwili zakończenia procesu naskórkowania. Największą skuteczność wykazuje po wczesnym założeniu, zanim dojdzie do zakażenia rany i nasilenia się wysięku^13,15-17.

Do opatrunków biologicznych zaliczamy świńskie przeszczepy skórne ksenogenne i przeszczepy allogenne (między osobnikami tego samego gatunku); świeże, pobrane od żywych osobników, bądź mrożone, pobrane ze zwłok. Stosowane są zazwyczaj na ranę ziarninującą lub ranę chirurgicznie oczyszczoną z martwicy. Przeszczepy te pełnią funkcję ochronną przed nałożeniem autogennego przeszczepu skóry, tzw. autograftu. Wśród opatrunków biologicznych do leczenia oparzeń na uwagę zasługują też błony kolagenowe oraz błony owodniowe ludzkie^18-20.

Tabela 2. Rodzaje opatrunków stosowanych w zachowawczym leczeniu oparzeń¹⁴

Metody wspomagające leczenie

Coraz szersze zastosowanie w leczeniu różnego rodzaju ran, w tym również oparzeniowych, znajduje terapia wykorzystująca ciśnienie negatywne, czyli niższe od atmosferycznego. Korzystnymi efektami stosowanej metody są: usunięcie tkanek martwiczych, redukcja wysięku i obrzęku, poprawa ukrwienia łożyska rany oraz hamowanie wzrostu bakterii. Ponadto terapia podciśnieniowa wpływa korzystnie na proces odbudowy ziarniny przez stymulowanie procesu angiogenezy, co znacząco przyspiesza możliwość położenia przeszczepu skóry (ryc. 6)^7,21-24.

Inną metodą wspomagającą proces leczenia ran oparzeniowych jest terapia w komorze hiperbarycznej, która oprócz redukcji wysięku i obrzęków działa bakteriobójczo i bakteriostatycznie, dzięki czemu wspomaga proces przygotowania rany przed nałożeniem skórnego przeszczepu autologicznego²⁵. Dawka tlenu powinna być uzależniona od zastosowanego ciśnienia, czasu i częstotliwości ekspozycji oraz obliczona indywidualnie dla danego pacjenta^26,27.

Rycina 6. Zastosowanie terapii podciśnieniowej na ranę oparzeniową

Wśród dziedzin wspomagających proces leczenia rany oparzeniowej wymienia się prężnie rozwijającą się inżynierię tkankową, wykorzystującą zdolność regeneracji rozmaitych komórek ludzkiego organizmu. Dzięki zawieszeniu w osoczu bogatopłytkowym komórek macierzystych i własnych komórek naskórka oraz ich namnażaniu w warunkach in vitro uzyskuje się możliwość regeneracji skóry pełnej grubości²⁸.

Podsumowanie

Miejscowe postępowanie z raną oparzeniową powinno być nieodłącznie związane z leczeniem ogólnoustrojowym chorego. Niezmiernie ważne są: odpowiednia diagnostyka, ocena stanu klinicznego pacjenta, wczesna resuscytacja płynowa, terapia bólu, leczenie choroby oparzeniowej oraz odpowiednio wcześnie rozpoczęta fizjoterapia.

Prawidłowo dobrane miejscowe leczenie rany oparzeniowej połączone z odpowiednio prowadzoną terapią powikłań ogólnoustrojowych i wcześnie podjętymi działaniami rehabilitacyjnymi umożliwiają nie tylko zagojenie się rany, lecz także uzyskanie pozytywnego efektu funkcjonalnego i kosmetycznego.