Zasady postępowania w jatrogennych uszkodzeniach przełyku

dr hab. n. med. Katarzyna Kuśnierz1

lek. Natalia Zięba2

dr n. med. Tomasz Marek3

prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe4

1Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
2Katedra i Oddział Otorynolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
3Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
4W latach 1997-2018 kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe, W latach 1997-2018 kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, e-mail: lampepawel@gmail.com

Small ku%c5%9bnierz katarzyna opt

dr hab. n. med. Katarzyna Kuśnierz

Small zi%c4%99ba natalia opt

lek. Natalia Zięba

Small tomasz marek opt

dr n. med. Tomasz Marek

Small lampe pawe%c5%82 1 opt

prof. dr hab. n. med. Paweł Lampe

  • W jaki sposób dochodzi do perforacji przełyku i czym objawia się to uszkodzenie?  
  • Prezentacja badań pomocnych w rozpoznawaniu przedziurawienia przełyku, m.in. radiologicznych, tomografii komputerowej i endoskopii
  • Postępowanie chirurgiczne i leczenie endoskopowe w przypadku perforacji przełyku  

Perforacja przełyku to sytuacja wymagająca pilnej interwencji. Ze względu na stan zagrażający życiu wymaga właściwej diagnostyki i odpowiedniego leczenia, które w pierwszej kolejności powinno zabezpieczyć czynności życiowe pacjenta i ograniczyć rozwój odczynu zapalnego oraz infekcji. Ponieważ liczba publikacji opartych na EBM (evidence based medicine, medycyna oparta na dowodach) jest ograniczona, brakuje ustalonych, jednoznacznych zasad postępowania. Obraz kliniczny perforacji przełyku jest często różnorodny, zależny od lokalizacji, rozległości i przyczyny uszkodzenia, stanu ogólnego pacjenta oraz czasu, jaki upłynął od wystąpienia urazu do jego rozpoznania i rozpoczęcia leczenia1. Śmiertelność związana z perforacją przełyku waha się w granicach 10-60%2. Śmiertelność po perforacji przełyku jest wysoka niezależnie od zastosowanego leczenia – chirurgicznego czy zachowawczego. W analizie 75 badań z udziałem 2971 pacjentów wykazano śmiertelność na poziomie 12% ze średnim czasem pobytu w szpitalu wynoszącym 33 dni (28 badań z udziałem 1233 pacjentów)3.

Przyczyny

Ze względu na przyczynę wyróżniamy perforacje: samoistne, urazowe oraz jatrogenne4. Ostatni typ stanowi około 60% wszystkich przypadków przedziurawień przełyku5. Miejsca predysponujące do perforacji obejmują anatomiczne przewężenia przełyku (takie jak: mięsień pierścienno-gardłowy, łuk aorty, impresja lewego oskrzela, połączenie żołądkowo-przełykowe) i zwężenia patologiczne (takie jak: achalazja, zwężenia łagodne oraz nowotworowe)4. Do tego uszkodzenia najczęściej dochodzi podczas: interwencji endoskopowej przewodu pokarmowego (w przypadku endoskopii giętkiej stanowią około 0,03% przypadków), zabiegów diagnostyczno-leczniczych w kardiologii oraz zabiegów chirurgicznych w zakresie chirurgii ogólnej, laryngologii, chirurgii naczyniowej, kardio- i torakochirurgii oraz neurochirurgii5. Do najczęstszych przyczyn perforacji należą: zakładanie sondy nosowo-żołądkowej, endoskopowe usuwanie ciał obcych, ultrasonografia endoskopowa, zakładanie protez przełykowych i sondy Sengstakena-Blakemore’a, rozszerzanie przełyku, wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia (ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography), endoskopowa ablacja prądem o częstotliwości radiowej w przypadku migotania przedsionków oraz przezprzełykowa echokardiografia. Endoskopowe procedury zabiegowe zwiększyły ryzyko perforacji przełyku. Częstość perforacji przełyku wynosi 0,7-1,0% w przypadku rozszerzenia zwężeń łagodnych, 2-4% podczas rozszerzania wpustu w achalazji oraz do 5% w trakcie wprowadzania protez samorozprężalnych do przełyku5. Odsetek perforacji przełyku podczas zabiegów resekcji endoskopowej wynosi do 1,5% dla mukozektomii i do 3% dla endoskopowej dysekcji podśluzówkowej. Wśród zabiegów chirurgicznych, w czasie których może dojść do uszkodzenia przełyku, należy wymienić: otwarte i laparoskopowe resekcje przełyku (uchyłku), fundoplikację (np. sposobem Nissena), miotomie przełyku, zabiegi bariatryczne, chirurgiczne usunięcie ciał obcych oraz zabiegi chirurgiczne w pobliżu przełyku (na aorcie, tarczycy, w zakresie kręgosłupa). Warto również pamiętać o możliwości perforacji w trakcie intubacji pacjenta podczas znieczulenia, wykonywania przezskórnej lub otwartej tracheostomii oraz laryngoskopii bezpośredniej i usuwania ciał obcych z użyciem sztywnego esofagoskopu5-7. Często do uszkodzenia szyjnej części przełyku dochodzi w miejscach anatomicznych i fizjologicznych zwężeń oraz na poziomie zachyłków gruszkowatych. Pacjenci z rakiem płaskonabłonkowym w obrębie głowy i szyi (przede wszystkim obejmującym gardło dolne, krtań, zachyłki gruszkowate) należą do grupy zwiększonego ryzyka przedziurawienia przełyku podczas endoskopowych badań diagnostycznych. Sprzyjają temu również wcześniej przebyte operacje i radioterapia w obrębie szyi. Częstość perforacji podczas zabiegów w obrębie szyi jest największa w trójkącie gardłowo-przełykowym Lanniera, czyli w regionie utworzonym przez zwieracz gardła i mięśnie pierścienno-gardłowe na poziomie kręgów C5-C6. W tym obszarze tylna ściana przełyku jest bardzo cienka i pokryta tylko powięzią.

Uszkodzenie przełyku może następować od strony jego wnętrza (od strony błony śluzowej) lub od zewnątrz (od strony błony mięśniowej). Wyróżniamy więc urazy wewnątrzprzełykowe i zewnątrzprzełykowe8. Uszkodzenia zewnątrzprzełykowe obejmują przeszywające tępe urazy przełyku od strony błony mięśniowej oraz powstałe podczas zabiegów operacyjnych przeprowadzanych na sąsiednich narządach (np. operacje tarczycy, tętnicy szyjnej wewnętrznej, kręgosłupa). Urazy wewnątrzprzełykowe związane są najczęściej z działalnością instrumentalną w obrębie przełyku oraz z połknięciem ciała obcego8,9. Ze względu na głębokość uszkodzenia ściany przełyku wyróżniamy urazy pełnościenne i śródścienne, których odróżnienie możliwe jest na podstawie badań diagnostycznych.

Objawy

Początek choroby może być bezobjawowy lub skąpoobjawowy z następowym rozwinięciem objawów zapalenia oraz infekcji bakteryjnej i/lub grzybiczej. Ważne są ocena rozległości przebicia przełyku i stanu ogólnego chorego (często wynika on z czasu, jaki upłynął od przedziurawienia), a także uwzględnienie choroby zasadniczej (inny obraz może towarzyszyć pacjentowi z rozpadającym się guzem nowotworowym przełyku, inny zaś osobie z uchyłkiem) oraz chorób współistniejących. Najważniejsze z nich to: nowotwory, zwężenia łagodne, przebyta radioterapia, achalazja, zakażenie. Starszy wiek pacjenta (>65 lat) jest znaczącym czynnikiem ryzyka perforacji jatrogennej. Prawie stałym objawem perforacji jest ból. Istotne jest miejsce przedziurawienia, a nasilenie dolegliwości zależy od czasu, jaki upłynął od uszkodzenia do wdrożenia leczenia. Perforacja w części szyjnej często powoduje ból szyi, rozedmę podskórną (jej oznaką są charakterystyczne trzeszczenia w obrębie tkanki podskórnej), trudności w połykaniu, duszność, chrypkę lub dysfonię. Podobne symptomy mogą towarzyszyć perforacji w części piersiowej przełyku, w której dolegliwości o mniejszym lub większym nasileniu mogą przypominać objawy stenokardialne lub bóle kręgosłupa. Dodatkowo mogą się pojawić trudności w oddychaniu, przyśpieszenie akcji serca, nudności, czkawka, krwiste wymioty oraz ból barku związany z podrażnieniem przepony. Perforacja części brzusznej przełyku wywołuje głównie dolegliwości bólowe ze strony jamy brzusznej przypominające objawy zapalenia otrzewnej.

Wraz z upływem czasu i rozwojem infekcji pojawiają się: gorączka, sinica, objawy wstrząsu septycznego i niewydolności wielonarządowej. Miejscowo mogą wystąpić zaczerwienienie, obrzęk i nadmierne ucieplenie okolicy perforowanej (dotyczy to szczególnie perforacji szyjnej części przełyku). Powikłania pęknięcia przełyku obejmują: odmę opłucnową, ropniaka opłucnej, zapalenie śródpiersia, ropień śródpiersia lub ropowicę klatki piersiowej, krwotoki, przetoki przełykowo-tchawicze, ropnie jamy brzusznej oraz sepsę.

W badaniu przedmiotowym możemy stwierdzić szereg objawów niespecyficznych10. Podskórna rozedma płuc jest wyczuwalna na szyi lub klatce piersiowej, narasta wraz z upływem czasu od perforacji. Szczególne znaczenie może mieć osłuchiwanie klatki piersiowej. Objaw Hammana, charakterystyczny dla odmy śródpiersiowej, to chrapliwy, chrzęszczący dźwięk w śródpiersiu przy skurczu i rozkurczu serca, słyszalny w okolicy przedsercowej, nasilający się podczas wdechu i w ułożeniu na lewym boku. Czasem osłuchowo można stwierdzić obecność płynu w jamach opłucnowych.

Diagnostyka

W każdym przypadku podejrzenia przedziurawienia przełyku należy niezwłocznie rozpocząć diagnostykę radiologiczną. Wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej i/lub szyi może uwidocznić 90% patologii w przebiegu przebicia (poszerzenia cienia śródpiersia, obecność wolnego powietrza w śródpiersiu i/lub pod przeponą, płyn w jamie opłucnowej, odmę opłucnową, rozedmę podskórną oraz obecność niektórych ciał obcych)5,10. Jeśli wstępne wyniki obrazowania są negatywne, należy kontynuować ocenę radiograficzną (powtórzyć badanie), ponieważ objawy patologiczne w badaniu radiologicznym pojawiają się lub nasilają w miarę upływu czasu od uszkodzenia. Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego z użyciem środka kontrastowego (seriogram przełyku) pozwala na rozpoznanie i zlokalizowanie perforacji10. W przypadku podejrzenia perforacji w badaniu stosuje się rozpuszczalny w wodzie jodowy środek cieniujący. Nie należy podawać środków kontrastowych zawierających siarczan baru (baryt) ze względu na powikłania, które on wywołuje. Część badań może dawać wyniki fałszywie ujemne, szczególnie w przypadku dużego odczynu zapalnego i podskórnej rozedmy w okolicy przedziurawienia. Badanie należy wykonać w projekcji przednio-tylnej i bocznej, również w pozycji leżącej, obracając pacjenta na boki. Pomocne może być również ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga, co zapobiega zbyt szybkiemu przedostaniu się kontrastu do żołądka. Podczas tomografii komputerowej (TK) wystarczy doustnie podać pacjentowi kontrast, aby potwierdzić lub wykluczyć perforację oraz określić miejsce przedziurawienia. W przypadku wystąpienia trudności diagnostycznych i podejrzenia powikłań (takich jak np. zbiorniki płynowe, ropnie, pogrubienie ścian przełyku z zapaleniem) należy zastosować kontrast również dożylnie. TK pozwala dokładnie ocenić obecność płynu w jamie opłucnowej, zlokalizować ciało obce, które było przedmiotem interwencji endoskopowej, oraz ocenić tkanki miękkie śródpiersia. Badanie to, jako złoty standard w diagnozowaniu perforacji przełyku, umożliwia również rozpoznanie chorób współistniejących, takich jak np. zapalenie płuc i śródpiersia10. Wykonanie TK ułatwia także ewentualne przeprowadzenie drenażu jam opłucnowych i/lub śródpiersia. W ocenie powikłań (stanu zapalnego w śródpiersiu oraz przetok przełykowych) pomocny może być rezonans magnetyczny (MR), który jest jednak rzadko wykorzystywany w diagnostyce perforacji.

Zastosowanie endoskopii w diagnostyce perforacji przełyku budzi kontrowersje i ze względu na możliwe powikłania badanie powinien przeprowadzać tylko doświadczony endoskopista10. W czasie insuflacji, z powodu zwiększenia ciśnienia, może dojść do powiększenia otworu perforacji, zakażenia śródpiersia oraz nasilenia odmy śródpiersia1. Dlatego też badanie to przy podejrzeniu przedziurawienia lub podczas jego leczenia powinno być wykonywane w insuflacji dwutlenkiem węgla. Według niektórych autorów endoskopia nie jest zalecaną metodą diagnostyczną w jatrogennej perforacji przełyku, ponieważ wiążące się z nią powiększenie otworu perforacji może utrudnić lub uniemożliwić wystarczające niekiedy leczenie zachowawcze. Endoskopię można natomiast wykonać w przypadku, gdy równocześnie będzie ona stanowić metodę leczniczą (usunięcie ciała obcego, założenie klipsów lub protez samorozprężalnych).

Badania laboratoryjne służą potwierdzeniu stanu zapalnego związanego z perforacją. Oznacza się markery stanu zapalnego, takie jak: liczba leukocytów oraz stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) i prokalcytoniny. Standardowo wykonuje się również podstawowe badania krwi: morfologię, stężenie elektrolitów, kreatyniny, białka całkowitego i albuminy oraz badanie gazometryczne10.

Diagnostyka różnicowa obejmuje głównie choroby układu oddechowego (odmę opłucnową, zapalenie płuc, zator płucny), kardiologiczne (zawał mięśnia sercowego, ostre zapalenie osierdzia) oraz inne schorzenia, takie jak: tętniak rozwarstwiający aorty, wrzód trawienny, ostre zapalenie trzustki. Ustalenie i świadomość, jaką czynność medyczną wykonano u pacjenta w obrębie lub okolicy przełyku, ułatwia właściwe rozpoznanie uszkodzenia jatrogennego.