Leczenie

Istotnym czynnikiem warunkującym skuteczne leczenie jest szybkie, najlepiej w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia uszkodzenia, zastosowanie właściwej terapii⁹. Natychmiastowe rozpoczęcie leczenia (do 24 godzin od urazu) zwiększa szanse chorego na przeżycie¹. Postępowanie terapeutyczne zależy od: wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta, czasu, jaki upłynął od przedziurawienia przełyku, mechanizmu perforacji, współistniejących patologii przełyku, lokalizacji, rozległości uszkodzenia i stanu otaczających tkanek (towarzysząca martwica, zakażenia, krwiak)⁵. Należy podkreślić, że ważne są doświadczenie i skład zespołu leczącego (powinni do niego należeć lekarze wielu specjalności: radiolodzy, gastroenterolodzy, anestezjolodzy i chirurdzy).

Leczenie zachowawcze jest najczęściej ograniczone do grupy pacjentów bez objawów sepsy^1,10. Według European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) doustne przyjmowanie pokarmów należy przerwać na co najmniej 5-7 dni^9,5. Powinno się włączyć płynoterapię, dożylne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (7-14 dni) oraz leczenie inhibitorami pompy protonowej^5,10. Na żądanie pacjenta można podawać leki przeciwbólowe. W przypadku długo utrzymującej się perforacji warto rozważyć wdrożenie żywienia pozajelitowego¹⁰. Usuwanie treści zalegającej w przełyku staramy się osiągnąć poprzez założenie pod kontrolą endoskopu (jeśli to możliwe) sondy nosowo-żołądkowej¹⁰. Umieszczenie sondy u pacjenta z małą, zaopatrzoną klipsami perforacją nie jest zalecane ze względu na ryzyko ich usunięcia. Sondy nie wolno też zakładać po wprowadzeniu metalowych protez samorozprężalnych (SEMS – self-expandable metallic stents) w miejscu przetoki przełykowej⁹. Ze względów anatomicznych leczenie zachowawcze perforacji szyjnego odcinka przełyku jest zwykle wystarczające. Anatomiczny układ płaszczyzn powięzi szyi zmniejsza ryzyko zakażenia narządów śródpiersia. W latach 90. Altorjay opisał obowiązujące do dziś kryteria sprzyjające zachowawczemu leczeniu perforacji przełyku^10,11:

• wczesna diagnoza (w ciągu 24 godzin od urazu)
• brak klinicznych objawów sepsy
• perforacja przełyku w odcinku szyjnym lub piersiowym
• perforacja z ograniczonym wyciekiem kontrastu poza światło przełyku
• brak wycieku kontrastu do opłucnej
• perforacja nienowotworowa
• brak dystalnej niedrożności przełyku^11,12.

Do postępowania zachowawczego należy również dążyć u leczonych paliatywnie z powodu choroby nowotworowej¹. Zawsze trzeba monitorować czynności życiowe pacjenta, najlepiej w warunkach oddziału intensywnej terapii. Jeżeli w badaniach obrazowych stwierdzamy patologię pod postacią odmy, dużej ilości płynu w jamach opłucnowych lub śródpiersiu, zaleca się zastosowanie odpowiedniego drenażu. W celu monitorowania efektów leczenia i stanu pacjenta wskazane jest okresowe wykonywanie badań laboratoryjnych i obrazowych (szczególnie TK).

Leczenie endoskopowe

ESGE zaleca endoskopowe zamknięcie perforacji przełyku za pomocą klipsów lub innych urządzeń, zwłaszcza w perforacjach ≤10 mm⁹. Czasowe protezowanie przełyku pokrywanymi protezami samorozprężalnymi jest wskazane w większych uszkodzeniach. Jeśli takie postępowanie jest niemożliwe lub kończy się niepowodzeniem, zaleca się leczenie chirurgiczne, które jest wskazane także w przypadku pogorszenia stanu klinicznego pacjenta.

Zakładanie klipsów jest preferowaną metodą zaopatrywania perforacji przełyku po endoskopowej resekcji błony śluzowej (EMR – endoscopic mucosal resection) lub endoskopowej dysekcji podśluzówkowej (ESD – endoscopic submucosal dissection). Zastosowanie klipsów wprowadzanych przez kanał endoskopu (TTS – through-the-scope) jest ograniczone ze względu na ich niedostateczną skuteczność w zamykaniu dużych ubytków z powodu ograniczonego rozwarcia ich ramion (nieprzekraczającego z reguły 15-16 mm). Za pomocą klipsów TTS nie można też należycie zbliżyć brzegów perforacji w przypadku zapalenia lub bliznowacenia, do których z reguły dochodzi z powodu opóźnienia leczenia lub nieudanych prób zamykania ubytku¹³. W przypadku większych perforacji można użyć klipsów zakładanych na końcówkę endoskopu (OTSC – over-the-scope)^9,13. Klipsami OTSC można uchwycić znaczną część tkanki wciąganej do nasadki za pomocą przeznaczonego do tego dwuramiennego chwytaka lub kotwicy. Dodatkowo siła zamknięcia klipsów OTSC jest znacznie większa niż w przypadku klipsów TTS. Klipsy TTS w większości przypadków pozwalają na zamknięcie ubytku w błonie śluzowej (ponad ubytkiem głębszych warstw), natomiast klipsy OTSC umożliwiają uchwycenie pełnej grubości ściany przewodu pokarmowego. Uważa się, że klipsy OTSC mogą w większym stopniu zredukować konieczność leczenia operacyjnego w porównaniu z klipsami TTS.

Niektóre czynniki i warunki sprzyjają skutecznym działaniom endoskopowym. Należą do nich: wczesne rozpoznanie i leczenie perforacji (<24 godziny), mały rozmiar przedziurawienia (<1 cm dla klipów TTS oraz <2 cm dla klipsów OTSC), przełyk czysty (bez zalegającej treści), perforacja z niewielkim wyciekiem kontrastu do śródpiersia lub bez wycieku, brak chorób współistniejących i stabilny stan chorego⁹.

Rycina 1. Tomografia komputerowa klatki piersiowej ze stentem założonym do światła przełyku, który zamknął miejsce perforacji. Na poziomie uszkodzenia w dalszym ciągu widoczne pęcherzyki gazu

Całkowicie pokrywane protezy samorozprężalne (FC-SEMS – fully covered self-expandable metal stents) służą do przykrycia miejsca perforacji przełyku i zapobiegają wyciekowi treści przełykowej poza jego światło (ryc. 1, 2). Uważa się, że protezowanie przełyku jest skuteczne w uszkodzeniach o wielkości poniżej 3 cm⁵. Jest ono przeciwwskazane, kiedy perforacja znajduje się w odległości ≤2 cm od mięśnia pierścienno-gardłowego, w achalazji z poszerzeniem przełyku ≥3 cm oraz w perforacjach na odcinku >6 cm^5,14. Minimalny czas utrzymywania protezy w miejscu perforacji wynosi 2-4 tygodnie, a skuteczność protezowania szacuje się na około 90%^5,10. Całkowite pokrycie protezy, umożliwiające jej usunięcie, zwiększa niestety ryzyko migracji, wynoszące blisko 15%⁵. Niektórzy autorzy obok wprowadzenia protezy zalecają jednoczesne laparoskopowe wytworzenie odżywczej jejunostomii lub gastrostomii¹⁵. Freeman i wsp. przedstawiają dowody na bezpieczeństwo i skuteczność protezowania przełyku w przypadku przedziurawienia¹⁶. Podają, że śmiertelność okołooperacyjna była podobna wśród leczonych poprzez protezowanie i pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu¹⁶. Natomiast średni czas hospitalizacji i czas od operacji do rozpoczęcia żywienia doustnego był krótszy, a koszty leczenia niższe w grupie, w której zastosowano protezowanie. Według najnowszych doniesień zastosowanie protez samorozprężalnych w leczeniu perforacji przełyku wiąże się z obniżeniem śmiertelności do 7,5%¹⁰. Zdaniem Freemana i wsp. protezowanie przełyku w perforacji jest metodą równie skuteczną jak interwencja chirurgiczna¹⁶.

Rycina 2. Rekonstrukcja 3D tomografii komputerowej klatki piersiowej ze stentem założonym do przełyku i zaznaczonym (kolorem zielonym) wyciekiem treści przełykowej w miejscu perforacji

Pacjentów z perforacją przełyku coraz częściej poddaje się endoskopowej terapii podciśnieniowej (EVT – endoscopic vacuum therapy)¹⁷. Metoda ta ma szczególne znaczenie w przypadku opóźnienia w leczeniu. Stałe ssanie usuwa czynniki bakteryjne oraz ślinę^17,18, co pozwala osiągnąć miejscową kontrolę stanu zapalnego. Terapia próżniowa poprawia również tworzenie ziarniny i ułatwia wtórne gojenie się rany poprzez zmniejszenie kontaminacji bakteryjnej, ilości wydzieliny i obrzęku. Endoskopowa terapia próżniowa polega na umieszczeniu w miejscu perforacji gąbki przymocowanej do końcówki sondy przełykowo-żołądkowej podłączonej do aparatu wytwarzającego kontrolowane ssanie^1,9,17. Opisano również wykorzystanie kleju fibrynowego do zamykania perforacji przełyku, ale doświadczenia ze stosowaniem tej techniki są ograniczone¹⁹.

Leczenie chirurgiczne

Do niedawna operacja otwarta była standardem w leczeniu jatrogennej perforacji przełyku z potwierdzonym w badaniach obrazowych wyciekiem kontrastu, wysiękiem opłucnowym lub sepsą¹⁶. Obecnie, jeżeli to tylko możliwe, stosuje się metody endoskopowe (klipsowanie, protezowanie) oraz małoinwazyjne. Leczenie małoinwazyjne może stanowić uzupełnienie postępowania podstawowego i obejmuje torakoskopię lub laparoskopię (drenaże zbiorników, ewakuacja zakażonych tkanek).

Perforacja szyjnej części przełyku często wymaga jedynie drenażu lub pierwotnego zaopatrzenia (endoskopowe lub szycie chirurgiczne) z drenażem⁴. Śmiertelność po przedziurawieniu szyjnego odcinka przełyku jest mniejsza niż w przypadku uszkodzeń odcinka piersiowego ze względu na warunki anatomiczne (mniejsza możliwość rozlewania się treści przełykowej oraz łatwiejsze jej drenowanie).

Leczenie perforacji odcinka piersiowego zależy od stanu pacjenta oraz rozległości urazu i obecności powikłań. U chorego w dobrym stanie ogólnym z ograniczonym miejscowo wyciekiem kontrastu wdraża się intensywne leczenie zachowawcze z drenażem lub bez niego, ewentualnie leczenie endoskopowe. W przypadku rozległego wycieku kontrastu (śródpiersie, jamy opłucnowe), gdy postępowanie zachowawcze i endoskopowe nie wystarczają, należy rozważyć interwencję chirurgiczną. Jej rodzaj zależy od rozległości przedziurawienia i choroby podstawowej, z powodu której wykonano procedurę skutkującą perforacją. Jeżeli przyczyną uszkodzenia jest zwężenie przełyku spowodowane resekcyjnym guzem nowotworowym przełyku, a stan pacjenta jest dobry, metodą z wyboru jest resekcja. W przypadku nieresekcyjnego guza czy rozsiewu nowotworowego wskazane są procedury paliatywne (np. protezowanie) lub zabiegi wyłączające przełyk z pasażu pokarmowego (np. przeszycie przełyku szwem mechanicznym powyżej przedziurawienia z drenażem treści pokarmowej powyżej). W przypadku łagodnych zwężeń należy dążyć do zabiegów oszczędzających przełyk, pierwotnego zszycia lub wprowadzenia protezy. Po stwierdzeniu zwężenia poniżej zaopatrywanej perforacji szycie, ze względu na ryzyko rozejścia się tkanek, nie jest zalecaną metodą. Aby odbarczyć zawartość żołądka, konieczne może się okazać założenie gastrostomii, a w celu odżywienia – wykonanie mikrojejunostomii. Przyjmuje się, że zaopatrzenie poprzez pierwotne zszycie należy wykonać do 24 godzin od przedziurawienia. Zszycie wykonuje się szwem wchłanialnym 4.0 w dwóch warstwach: najpierw zaopatruje się warstwę błony śluzowej, następnie błonę mięśniową. Zszyte miejsce perforacji można pokryć uszypułowanym fragmentem mięśnia międzyżebrowego, płatem z opłucnej lub z osierdzia^1,4. W leczeniu perforacji górnej i środkowej części przełyku w razie konieczności zaleca się prawostronną torakotomię, w perforacjach dolnej części – lewostronną⁵. W przypadku perforacji odcinka brzusznego dostęp można uzyskać poprzez laparotomię w linii pośrodkowej z wycięciem wyrostka mieczykowatego mostka¹⁰. Jednocześnie należy oczyścić okolicę poprzez usunięcie zakażonych i martwiczych tkanek oraz zbiorników płynowych i ropnych. Konieczne jest zapewnienie dobrego drenażu tych okolic.

Rycina 3. Pacjent 30 lat po jatrogennej perforacji przełyku podczas endoskopowego usuwania połkniętej protezy zębowej. Z powodu opóźnionego rozpoznania perforacji z rozlanym zapaleniem śródpiersia rekonstrukcję po resekcji przełyku wykonano z jelita cienkiego i prawej połowy jelita grubego przemieszczonego w kanale wytworzonym pod skórą klatki piersiowej (jelito grube patologicznie poszerzone)