U pacjenta w ciężkim stanie oraz w przypadku rozległej perforacji, obwodowego zwężenia przełyku, zakażenia lub martwicy tkanek przełyku i śródpiersia, niektórych zmian patologicznych (achalazja, przełyk olbrzymi) jedynym skutecznym zabiegiem może się okazać resekcja przełyku. W nielicznych przypadkach możliwe jest jednoczesne wycięcie przełyku z odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego. U większości chorych konieczna jest odroczona rekonstrukcja przewodu pokarmowego z użyciem żołądka lub jelita grubego i cienkiego (ryc. 3). Rekonstrukcję przeprowadza się po 6-12 miesiącach¹⁰.

U pacjentów w stanie ciężkim, gdy nie można wykonać resekcji, należy rozważyć zabieg wyłączający przełyk z pasażu (tzw. diversion)¹⁰. Jest to możliwe poprzez wykonanie esofagostomii na szyi (przecięcie przełyku w odcinku szyjnym, wyłonienie proksymalnej części przełyku oraz zamknięcie części dystalnej). Jeżeli to tylko możliwe, należy dążyć do zszycia miejsca perforacji. Często konieczne jest również rozdzielenie (najczęściej przeszycie staplerem lub przewiązanie) przełyku i żołądka na wysokości połączenia żołądkowo-przełykowego (całkowity zabieg diversion)^4,2. Takie obustronne zamknięcie przełyku wiąże się jednak z ryzykiem gromadzenia się w nim wytwarzanej treści ze znacznym jego poszerzeniem, zakażenia bakteryjnego i rozerwania miejsca szycia. Zabieg ten należy połączyć z drenażem śródpiersia i drenażem jam opłucnowych lub bez niego. W sytuacji nierozdzielania przełyku od żołądka (częściowy zabieg diversion) trzeba wykonać gastrostomię (zapewnia ona opróżnianie żołądka z zawartości i zabezpiecza przed jej zarzucaniem do zszytego lub niezszytego przełyku)^4,2. W przypadku zabiegów z odroczonym odtworzeniem ciągłości przewodu pokarmowego (zabieg dwuetapowy) założenie gastrostomii może uniemożliwić rekonstrukcję przewodu pokarmowego z wykorzystaniem żołądka (konieczne ustalenie odpowiedniego miejsca wyprowadzenia stomii z żołądka). W celu odżywiania niezbędne jest założenie jejunostomii^4,5. W przypadku zaopatrzenia perforacji przełyku konieczna jest pozabiegowa radiologiczna kontrola szczelności szycia. Badanie z kontrastem należy wykonać w mniej więcej 5 dobie pooperacyjnej (w ciągu 5-14 dni)²⁰. Zalecany jest również długoterminowy nadzór pacjenta w celu oceny drożności i pasażu przełyku (częste tworzenie się zwężeń, występowanie refluksu). Przed ewentualnym przywróceniem pasażu przez przełyk konieczne jest sprawdzenie jego drożności na całej długości.

Podsumowanie

Leczenie jatrogennych perforacji przełyku nadal jest wyzwaniem dla lekarzy wielu specjalności, wymaga dużej wiedzy oraz umiejętności zespołu leczącego. Główną i najważniejszą metodą zapobiegania tego typu uszkodzeniom jest wykonywanie procedur diagnostycznych i leczniczych z największą starannością oraz ostrożnością. Rozpoznanie perforacji w momencie jej powstania zmniejsza ryzyko powikłań i daje pacjentowi największe szanse na przeżycie. Każdy chory z perforacją wymaga wdrożenia indywidualnie dobranego postępowania, zależnego od jego stanu.