BLACK CYBER WEEK! Publikacje i multimedia nawet do 80% taniej i darmowa dostawa od 350 zł! Sprawdź >
Problemy okołooperacyjne u osób w podeszłym wieku
dr hab. n. med. Jakub Kenig, prof. UJ
- Omówienie kluczowych elementów postępowania okołooperacyjnego u starszych pacjentów: odpowiednia ocena ryzyka zabiegu operacyjnego i aktywna opieka pooperacyjna
- Przegląd wybranych czynników śródoperacyjnych mających zasadniczy wpływ na nasilenie ostrej reakcji na uraz u pacjentów w wieku podeszłym
- Charakterystyka najczęstszych powikłań chirurgicznych po operacjach w zakresie jamy brzusznej w tej grupie wiekowej
Postęp w medycynie i innych dziedzinach życia spowodował, że w ciągu kilku ostatnich dziesięcioleci liczba osób po 80 roku życia zwiększyła się o 70%. Według szacunków Głównego Urzędu Statystycznego w ciągu najbliższych dwóch dekad liczba Polaków, którzy ukończyli 80 lat, wyniesie ponad 3 mln, a wśród nich 500 000 będzie miało ≥90 lat. Kontakt chirurgów z pacjentami z najstarszych grup wiekowych stanie się praktycznie codziennością. Obecnie nikogo już nie dziwi planowy zabieg u osoby w dziewiątej dekadzie życia, a w przypadku niektórych specjalności (ortopedia, urologia czy okulistyka) jest to zjawisko wręcz powszechne1.
Zabieg operacyjny ma na celu usunięcie przyczyny choroby i polega najczęściej na wycięciu części lub całego narządu. Dodatkowo wymaga wykonania wielu czynności, m.in. założenia wkłuć do układu naczyniowego, założenia cewnika do pęcherza moczowego, intubacji, znieczulenia ogólnego itp. Wszystko to prowadzi do miejscowego uszkodzenia tkanki, przerwania naturalnych barier i narażenia na czynniki zewnętrzne (fizyczne, chemiczne i mikrobiologiczne). Indukuje to szereg zmian w organizmie, które wpływają na następujące układy: neuroendokrynny, cytokinowo-immunologiczny, wodno-elektrolitowy oraz metaboliczny.
W populacji osób starszych mamy więc do czynienia ze szczególną sytuacją, gdy na związane z procesem starzenia zmniejszenie rezerw fizjologicznych (tzw. zwyczajne starzenie) oraz skumulowany efekt chorób towarzyszących (tzw. patologiczne starzenie) nakłada się ostra reakcja stresowa na zabieg chirurgiczny. W przypadku takich pacjentów standardowe przygotowanie do operacji i rutynowe postępowanie okołooperacyjne prowadzą najczęściej do wydłużenia czasu hospitalizacji, powikłań pooperacyjnych, niepełnosprawności i ostatecznie zależności od osób trzecich. Jako chirurdzy często jesteśmy bardzo zadowoleni z własnych wyników operacji. Wystarczy jednak wydłużyć czas obserwacji tych chorych poza okres hospitalizacji, aby liczby te nie napawały już takim optymizmem.
U osób w podeszłym wieku często wystarczy minimalna siła urazu, aby doszło do przekroczenia możliwości kompensacyjnych organizmu, co można zaobserwować zwłaszcza u pacjentów z zespołem kruchości (więcej informacji na temat tego zespołu można znaleźć w artykule „Zespół kruchości” opublikowanym na łamach „Chirurgii po Dyplomie” w grudniu 2018 roku). Dlatego też w tej grupie wiekowej kluczowe jest uwzględnienie wielu elementów postępowania okołooperacyjnego, takich jak:
- przedoperacyjna całościowa ocena geriatryczna (więcej na temat kwalifikacji do zabiegu operacyjnego można się dowiedzieć z artykułu „Kwalifikacja pacjentów w wieku podeszłym do zabiegu operacyjnego” opublikowanego w „Chirurgii po Dyplomie” w lutym 2018 roku), która pozwala m.in. na wyjściową ocenę stanu pacjenta, identyfikację nieznanych dotychczas problemów, zdiagnozowanie zespołu kruchości oraz ocenę prawdopodobieństwa powikłań
- kwalifikacja pacjentów do prerehabilitacji w przypadku ryzyka wystąpienia zespołu kruchości lub jego rozpoznania
- indywidualny dobór zabiegu operacyjnego do stanu pacjenta z uwzględnieniem wyników całościowej oceny geriatrycznej, oczekiwań chorego oraz średniej pozostałej długości życia
- zabieg operacyjny uwzględniający aspekty wieku podeszłego
- aktywna opieka pooperacyjna.
Każdy z tych elementów jest równie istotny, ale w niniejszym artykule chciałbym się skupić na dwóch ostatnich.
Zabieg operacyjny
Piśmiennictwo na temat zabiegów operacyjnych wykonywanych w grupie osób w podeszłym wieku jest bardzo skąpe. W odniesieniu do wielu aspektów brakuje dowodów naukowych lub starsi pacjenci stanowią tylko część badanej populacji, bez ich wyodrębnienia. Dotąd nie opublikowano również dobrych badań porównujących funkcjonowanie układu neuroendokrynnego, układu cytokinowo-immunologicznego oraz reakcji metabolicznej u młodszych i starszych dorosłych. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że odpowiedź organizmu (mierzona za pomocą pooperacyjnego stężenia w surowicy amin katecholowych, kortyzolu, glukozy czy też ilości wydalanego z moczem azotu oraz elektrolitów) nie jest zależna od wieku. Prace te dotyczą jednak niewielkich grup pacjentów operowanych z powodu różnych chorób, zarówno zapalnych, jak i nowotworowych. W przypadku układu cytokinowo-immunologicznego następuje zwiększenie produkcji całego szeregu cytokin prozapalnych. Wielkość stężenia interleukiny 6 (IL6) oraz białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) we krwi koreluje z rozległością zabiegu oraz techniką operacyjną, a stężenie IL6 i IL10 ze śródoperacyjną utratą krwi. U starszych pacjentów stężenia cytokin prozapalnych we krwi są istotnie podwyższone, a ich normalizacja następuje później w porównaniu z młodszymi dorosłymi. Wydaje się jednak, że odpowiedź ta jest związana z rodzajem zabiegu. Nie stwierdzono bowiem różnic w stężeniu IL6 oraz prokalcytoniny po laparoskopowym wycięciu pęcherzyka żółciowego między grupą młodych dorosłych a osobami starszymi. Wzrastają również stężenie leukocytów (szczególnie neutrofilów) oraz liczba płytek krwi. Obserwuje się jednak znaczną zmienność tych parametrów morfologii krwi, nie zależą one od rodzaju zabiegu czy jego rozległości2-18.
Na nasilenie ostrej reakcji na uraz w grupie osób starszych ma wpływ wiele czynników śródoperacyjnych. Szersze omówienie tych aspektów wykracza poza ramy tego opracowania, dlatego ograniczę się do wypunktowania najważniejszych problemów.
Rodzaj znieczulenia (w tym doświadczenie anestezjologa)
Anestezja jest w dzisiejszych czasach bezpieczniejsza niż kiedykolwiek (liczba powikłań związanych ze znieczuleniem szacowana jest na 0,01%). Jednak wpływ znieczulenia na organizm osoby starszej, choć zminimalizowany dzięki rozwojowi techniki i farmakologii, nie może być całkowicie lekceważony. Wszystkie rodzaje znieczulenia znajdują zastosowanie w chirurgii geriatrycznej. Mimo to nadal brakuje dobrych badań na ten temat. Autorzy dostępnych prac nie wykazali dotąd przewagi któregokolwiek z typów znieczulenia nad pozostałymi, pozostawiając wybór metody indywidualnej ocenie anestezjologa. Wciąż mało wiadomo na temat doświadczenia anestezjologa jako czynnika ryzyka powikłań pooperacyjnych. W opublikowanych pracach nie stwierdzono istotnej zależności między doświadczeniem anestezjologa oraz długością znieczulenia a pooperacyjną śmiertelnością. Analizując jednak inne powikłania niż zgon, wykazano statystycznie istotny związek doświadczenia anestezjologa z ryzykiem powikłań kardiologicznych (3-krotny wzrost) oraz koniecznością pooperacyjnej przedłużonej wentylacji (11-krotny wzrost ryzyka)18-22.
Lokalizacja oraz rozległość zabiegu operacyjnego
Operacje przepukliny pachwinowej przeprowadzane w znieczuleniu zewnątrzoponowym, resekcja tarczycy lub przytarczyc są zabiegami bezpiecznymi. Nie stwierdzono różnic w wynikach krótko- i długoterminowych między osobami młodszymi a starszymi23,24. Laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego w trybie planowym (przeprowadzone przez doświadczonego chirurga) jest procedurą o akceptowalnych wynikach pooperacyjnych również u pacjentów z zespołem kruchości25. Zabiegi w zakresie jelita grubego u osób starszych łączą się z większym ryzykiem pooperacyjnych powikłań oraz zgonu w ciągu 6-18 miesięcy od operacji (w zależności od publikacji). Późniejsze wyniki są porównywalne z tymi u osób młodszych, jeżeli zabieg został wykonany z intencją wyleczenia. W przypadku operacji w zakresie żołądka, trzustki i wątroby wyniki (poza uzyskanymi przez doświadczone ośrodki) są istotnie gorsze u starszych pacjentów niż u młodszych chorych26-30.
Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym
Szczególne znaczenie w grupie pacjentów w podeszłym wieku ma ich ułożenie na stole operacyjnym. Ze względu na ograniczenia w ruchomości stawów, atrofię skóry, zmniejszoną jej integralność, często mniejszą ilość tkanki tłuszczowej ryzyko uszkodzenia nerwów obwodowych, pojawienia się odleżyn oraz wystąpienia innych urazów spowodowanych nieprawidłowym ułożeniem i zabezpieczeniem pacjenta na stole operacyjnym jest znacznie większe. Spośród śródoperacyjnych czynników wyżej wymienionych powikłań należy wymienić: długi czas trwania operacji, długotrwale utrzymującą się hipotensję, choroby współistniejące, stosowanie amin presyjnych, śródoperacyjne przetoczenie krwi, hipotermię31,32.
Czas trwania zabiegu
Dane pochodzące z nielicznych prac poświęconych temu zagadnieniu są sprzeczne. Na czas trwania zabiegu ma wpływ wiele czynników. Z jednej strony jego wydłużenie zależy od stopnia złożoności operacji, ewentualnych powikłań śródoperacyjnych czy doświadczenia zespołu chirurgicznego, z drugiej zaś może być wynikiem realizacji procedur i kroków mających na celu zapobieganie powikłaniom, które wymagają szczególnej uwagi33. Z moich doświadczeń wynika, że czas trwania operacji jelita grubego z powodu raka (do 210 min) nie wiązał się z większą częstością śmiertelności i powikłań. Jego wydłużenie zwiększało natomiast prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań w przebiegu pooperacyjnym (szczególnie majaczenia u pacjentów z zespołem kruchości).