Nieszczelność zespolenia

Nieszczelność zespolenia jest jednym z najpoważniejszych powikłań chirurgicznych, którego częstość szacuje się na 2-15%. Podobnie jak w grupie młodszych pacjentów prawdopodobieństwo rozejścia się zespolenia u osób starszych zależy w dużej mierze od jego lokalizacji. Ryzyko nieszczelności zespolenia jest największe po operacjach odbytnicy, szczególnie w przypadku zespoleń do 6 cm od brzegu odbytu. W publikowanych opracowaniach nie stwierdzono istotnych różnic w częstości rozejścia się zespolenia wśród starszych i młodszych pacjentów poddanych resekcji odbytnicy (1-17% vs 2-19%; ten duży zakres wynika z heterogenności badanych populacji). W większości badań przyjętym kryterium był wiek metrykalny: 65 lub 70 rok życia. Część osób była operowana tylko laparoskopowo, część tą metodą oraz z dostępu przez laparotomię. Badane populacje różniły się również pod względem średniego wieku, liczby chorób towarzyszących, doświadczenia ośrodka, gdzie przeprowadzano operację itd. Zidentyfikowane czynniki ryzyka rozejścia się zespolenia w grupie osób starszych po resekcji odbytnicy to: płeć męska, BMI >25 kg/m², śródoperacyjna utrata krwi >200 ml, niski poziom zespolenia (do 10 cm od brzegu odbytu), wysokie podwiązanie tętnicy krezkowej, czas trwania operacji >180 min, przedoperacyjna radioterapia. Poczyniono natomiast interesującą obserwację, mianowicie zespół kruchości nie był czynnikiem ryzyka tego powikłania u pacjentów poddawanych resekcji odbytnicy. Konieczne są jednak dalsze badania, ponieważ większość chorych z bardziej zaawansowanym zespołem kruchości miała wyłonioną stomię.

W opublikowanym w 2017 roku badaniu obejmującym pochodzące z bazy American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program dane ponad 10 000 osób w wieku >65 roku życia poddanych resekcji okrężnicy stwierdzono przeciek zespolenia u 3,2% pacjentów. Autorzy zidentyfikowali takie czynniki ryzyka rozejścia się zespolenia w tej lokalizacji, jak: płeć męska, ASA III-IV, palenie papierosów, przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, utrata masy ciała >10%, brak przedoperacyjnego oczyszczenia jelita, długi czas trwania zabiegu, operacja drogą laparotomii. Nie stwierdzono, aby wiek istotnie przyczyniał się do wystąpienia tego powikłania⁵³.

Podobne wyniki uzyskano u pacjentów po częściowej lub całkowitej resekcji żołądka. Nieszczelność zespolenia przełykowo-jelitowego oraz przeciek w kikucie dwunastnicy stwierdzono odpowiednio w 2-6% oraz 0,5-2% przypadków. Czynnikami ryzyka były: płeć męska, przewlekła choroba nerek, proksymalne położenie guza, długi czas trwania zabiegu oraz okołooperacyjna konieczność przetoczenia krwi^54-56. Należy jednak uwzględnić, że wyniki te pochodzą głównie z ośrodków akademickich, gdzie leczy się dużą liczbę pacjentów oraz pracuje doświadczony zespół chirurgiczny.

Objawy kliniczne nieszczelności zespolenia pojawiają się najczęściej w 5-8 dobie po operacji. Pod tym względem nie stwierdzono różnic między osobami młodszymi a starszymi. W grupie pacjentów w podeszłym wieku symptomy te mogą być jednak słabo wyrażone lub niecharakterystyczne. Brak postępu w pooperacyjnej rekonwalescencji, majaczenie, zaburzenia rytmu serca, podwyższone parametry nerkowe niekiedy są mylnie rozpoznawane jako powikłanie internistyczne normalne dla typowego przebiegu pooperacyjnego u chorych w tej grupie wiekowej. Opóźnienie w diagnostyce oraz leczeniu może mieć poważne konsekwencje. Autorzy jednej z prac stwierdzili, że śmiertelność związana z nieszczelnością zespolenia po przedniej niskiej resekcji odbytnicy wyniosła odpowiednio 8,2% u pacjentów <75 roku życia oraz aż 57,1% u chorych >75 roku życia w ciągu 6-miesięcznej obserwacji^54-56! Dlatego tak istotna jest aktywna obserwacja, tzn. powtarzane pomiary stężenia CRP oraz prokalcytoniny w surowicy. Postępowanie to pozwala na szybkie rozpoznanie poważnego powikłania, a co za tym idzie, na wdrożenie odpowiedniego leczenia. Nie odnotowano związku między metodą leczenia nieszczelności zespolenia a pooperacyjną śmiertelnością. Wykazano natomiast istotną zależność pooperacyjnej śmiertelności od opóźnienia rozpoczęcia leczenia po wykonaniu tomografii komputerowej u osób starszych. Reuvers i wsp. zalecają wdrożenie leczenia najpóźniej w ciągu 2 godz. od postawienia diagnozy w grupie osób starszych oraz 5 godz. w grupie młodych dorosłych. Śmiertelność pooperacyjna nie jest bowiem związana ze stopniem kontaminacji, lecz nasilenia reakcji ostrej fazy⁵⁷. Szersze opisanie sposobów prewencji rozejścia się zespolenia, śródoperacyjnej oceny jego integralności oraz postępowania w przypadku wystąpienia tego powikłania wykracza poza ramy tego artykułu. Należy jednak zaznaczyć, że coraz częściej możliwe jest zachowawcze leczenie nieszczelności dzięki wykorzystaniu endoskopowych opatrunków podciśnieniowych czy technik minimalnie inwazyjnych, które pozwalają na uniknięcie rozległej reoperacji. Coraz więcej publikacji na temat skuteczności tych metod zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu daje chirurgom podstawy do śmielszego podejmowania decyzji o pierwotnym zespoleniu u pacjentów z najstarszych grup wiekowych.

Przedłużona pooperacyjna niedrożność przewodu pokarmowego

Przedłużona pooperacyjna niedrożność przewodu pokarmowego (5-12%) jest przemijającym zaburzeniem funkcji przewodu pokarmowego, występującym najczęściej po operacjach w zakresie jamy brzusznej. Nie należy mylić tego powikłania z brakiem skoordynowanej perystaltyki, jaki obserwuje się po zabiegu i który ustępuje typowo w ciągu kilkunastu godzin do kilku dni. Patofizjologia tego powikłania nie została do końca poznana i jest wieloczynnikowa (mechanizm neurogenny, działanie mediatorów stanu zapalnego, wpływ hormonów przewodu pokarmowego). Większość autorów jest zgodna, że u pacjentów w podeszłym wieku okres pooperacyjnej adynamii jelitowej jest dłuższy w porównaniu z grupą młodych dorosłych. Wraz z wiekiem dochodzi do rozmaitych zmian w przewodzie pokarmowym (zarówno anatomicznych, jak i czynnościowych), których skutkiem jest zwolnienie pasażu treści pokarmowej. Dodatkowo u osób starszych stwierdza się wiele czynników ryzyka przedłużonej pooperacyjnej niedrożności przewodu pokarmowego, takich jak: choroby współistniejące (cukrzyca, przewlekła choroba nerek, nowotwory), niedożywienie oraz trudności w poruszaniu się utrudniające szybką i pełną mobilizację. Wolniejszy pasaż dotyczy głównie jelita grubego, przy jedynie niewielkich zmianach w motoryce żołądka oraz jelita cienkiego⁵⁸.

Objawy u pacjentów w podeszłym wieku są podobne do dolegliwości odczuwanych przez młodsze osoby i są to: wzdęcie brzucha, brak perystaltyki lub perystaltyka na rozdętych pętlach, zatrzymanie gazów i stolca, nudności i/lub wymioty, różnego stopnia nasilenia dolegliwości bólowe. Średni czas trwania powrotu prawidłowej aktywności przewodu pokarmowego po operacji wynosi 2-4 dni, a w przypadku zabiegów wykonanych technikami minimalnie inwazyjnymi do 2 dni. Należy pamiętać, że przedłużona pooperacyjna niedrożność przewodu pokarmowego może być symptomem innych powikłań, takich jak: przeciek zespolenia, ropień, zapalenie otrzewnej.

Przedłużona pooperacyjna niedrożność jest powikłaniem, które sprzyja niedożywieniu, infekcjom układu oddechowego, incydentom zakrzepowo-zatorowym, a także przedłuża hospitalizację oraz znacząco zwiększa jej koszty^59,60.

Zespół unieruchomienia

W przypadku unieruchomienia pacjenta w starszym wieku w okresie okołooperacyjnym powyżej 3 dni istnieje ryzyko rozwoju zespołu unieruchomienia. Wskutek tego już pierwotnie upośledzona wydolność funkcjonalna wielu narządów i układów ulega dalszemu znacznemu ograniczeniu. W przypadku układu mięśniowego zmniejszają się siła mięśniowa (o 1-3% dziennie) oraz masa mięśniowa (o 10-25% tygodniowo). Ograniczenie zakresu ruchów w stawach prowadzi do przykurczów mięśniowych, stawowych oraz tkanek miękkich. W odniesieniu do układu kostnego nieobciążana kość ulega przyspieszonej osteoporozie. W konsekwencji może to doprowadzić do klinicznie jawnej hiperkalcemii z bólami brzucha, anoreksją, zaparciami oraz majaczeniem. Co się tyczy układu sercowo-naczyniowego: dochodzi do zarówno spoczynkowego, jak i powysiłkowego przyspieszenia rytmu serca oraz ortostatycznych spadków ciśnienia tętniczego, zmniejszeniu ulega objętość osocza, zwiększają się lepkość krwi i produkcja fibrynogenu, a także agregacja płytek, zwolnieniu ulega żylny przepływ krwi przy osłabieniu działania pompy mięśniowej kończyn dolnych, co z kolei zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. W zakresie układu oddechowego obserwuje się: osłabienie przepony, mięśni oddechowych, ruchomości klatki piersiowej, co pogorsza wentylację płuc, jak również zwiększone przekrwienie dolnych partii płuc oraz osłabianie odruchu kaszlowego, przez co dodatkowo wzrasta ryzyko zakażenia w układzie oddechowym. W przypadku układu pokarmowego wydłuża się czas pasażu treści pokarmowej w obrębie przełyku, żołądka i jelit, spowolnieniu ulega proces absorpcji składników pokarmowych, dochodzi do rozwoju zaparć i rośnie prawdopodobieństwo pojawienia się kałowego zatkania odbytnicy. U pacjentów obserwuje się utratę apetytu, wzrasta ryzyko krwawień do przewodu pokarmowego, refluksu przełykowego oraz aspiracji. Dochodzi do rozwoju insulinooporności z wtórnymi zaburzeniami gospodarki węglowodanowej i lipidowej. Z kolei w ramach układu moczowego nasila się diureza, zwiększa się ryzyko zalegania moczu w pęcherzu, rozwoju kamieni nerkowych i zakażeń układu moczowego. Pogorszeniu ulegają koncentracja oraz orientacja co do czasu i miejsca, narastają niepokój, lęk, drażliwość, zmniejsza się tolerancja bólu, rozwijają się bezsenność oraz depresja^61,62.

Majaczenie

Innym szczególnym powikłaniem w tej grupie wiekowej jest majaczenie, definiowane jako ostre zaburzenie procesów poznawczych (uwagi, myślenia, pamięci, spostrzegania) współistniejące z zaburzeniami świadomości, rytmu snu i czuwania, a także aktywności psychoruchowej. Jest ono obserwowane w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego u 5-50% hospitalizowanych pacjentów w podeszłym wieku oraz 7-80% przebywających na oddziale intensywnej terapii. Powikłanie to zasługuje na szczególną uwagę, ponieważ personel medyczny bez odpowiedniego doświadczenia może uznać ten zespół za typowe zaburzenie okresu pooperacyjnego w tej grupie wiekowej. Majaczenie może być jednak początkową oznaką innego powikłania pooperacyjnego, często również chirurgicznego, które nie objawia się w sposób typowy. Samo majaczenie zwiększa ponad 2-krotnie ryzyko zgonu, niesprawności funkcjonalnej i instytucjonalizacji oraz wydłuża czas hospitalizacji^63-68.

Ryzyko upadków

W przebiegu pooperacyjnym u pacjentów w podeszłym wieku zwiększa się ryzyko upadków. Oceny czynników ryzyka wystąpienia tego powikłania należy dokonać jeszcze przed zabiegiem, powinno się także wykonać proste testy oceny równowagi i chodu. Stosowane w okresie pooperacyjnym przedłużone unieruchomienie (rzekomo po to, aby pacjent nie upadł) nie zmniejsza częstości upadków, a nawet może się wiązać ze zwiększeniem zagrożenia^69,70.

Podsumowanie

Szacuje się, że osoby starsze stanowią połowę operowanych dorosłych, ale około 80% powikłań około- i pooperacyjnych dotyczy właśnie tej grupy wiekowej. Nie stwierdza się znamiennej różnicy w liczbie powikłań chirurgicznych między grupą młodych dorosłych a pacjentów w podeszłym wieku. Stanowią one jednak szczególnie istotne zagrożenie dla osób starszych ze względu na ich ograniczoną rezerwę fizjologiczną. Dodatkowo objawy mogą być niecharakterystyczne, co może opóźnić diagnozę i rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Należy pamiętać, że nawet najmniejsze powikłanie może spowodować efekt domina i doprowadzić do bardzo poważnych konsekwencji. Z tego powodu zaleca się aktywne poszukiwanie ewentualnych powikłań oraz zastosowanie wszystkich możliwych środków zapobiegawczych.

Krytycznymi elementami postępowania przedoperacyjnego są odpowiednia ocena ryzyka (uwzględniająca wyniki całościowej oceny geriatrycznej) i optymalizacja stanu pacjenta (w przypadku zabiegów planowych). Obecnie nie ma skutecznej metody farmakologicznego wpływu na przebieg reakcji pro- i przeciwzapalnej związanej z operacją. Dlatego za wszelką cenę należy dążyć do ograniczenia tego urazu poprzez: wykonywanie zabiegu w trybie planowym, z wykorzystaniem małoinwazyjnych technik chirurgicznych, ograniczenie śródoperacyjnej utraty krwi nawet kosztem wydłużenia czasu trwania zabiegu, unikanie hipotermii, zaangażowanie doświadczonego zespołu chirurgicznego oraz anestezjologicznego (szczególnie w przypadku pacjentów z zespołem kruchości).