Technika operacyjna

Technika operacyjna jest jednym z głównych czynników modyfikujących rozległość urazu chirurgicznego w przypadku zabiegów planowych. Wielu autorów podkreśla zalety chirurgii minimalnie inwazyjnej. W rękach doświadczonego operatora metody małoinwazyjne łączą się z: mniejszą utratą krwi, mniejszymi dolegliwościami bólowymi, szybszym uruchomieniem pacjenta oraz zmniejszeniem ryzyka powikłań pooperacyjnych, takich jak: niedodma, infekcja miejsca operowanego, pooperacyjna niedrożność jelita. Ponadto wcześ­niejsze uruchomienie pozwala osobom starszym na szybszy powrót do przedoperacyjnego poziomu codziennego funkcjonowania. Nadal nierozstrzygnięta pozostaje rola chirurgii minimalnie inwazyjnej w leczeniu starszych pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi, u których wymuszona pozycja ciała, wzrost ciśnienia wewnątrzotrzewnowego czy wydłużony czas operacji mogą mieć negatywny wpływ. Wszystko wskazuje jednak na korzyści wynikające z laparoskopii/laparoskopii wspomaganej robotowo. Niemniej decyzja dotycząca wyboru techniki operacyjnej u osób starszych musi zostać podjęta indywidualnie, zwłaszcza w odniesieniu do pacjentów z zespołem kruchości. Chirurgia minimalnie inwazyjna ogranicza również obszar tkanek, w których w trakcie fazy pooperacyjnej będzie toczył się stan zapalny. Dlatego też w pracach wielu autorów odnotowano istotnie mniejsze stężenie cytokin prozapalnych oraz hormonów reakcji stresowej po zabiegach minimalnie inwazyjnych w porównaniu z operacjami klasycznymi. Ponadto w przypadku zabiegów klasycznych wzrost ten był istotnie większy oraz utrzymywał się dłużej w grupie osób starszych. Wszystko to ma ogromne znaczenie, ponieważ zabieg chirurgiczny jest jednym z najważniejszych czynników inicjujących niepełnosprawność i zależność od osób trzecich. W przypadku pacjentów z tej grupy wiekowej każdy dzień spędzony w łóżku w przebiegu pooperacyjnym wymaga jednego tygodnia rehabilitacji, unieruchomienie przez 3 dni powoduje spadek masy mięśniowej o 10%, a trwające 3-5 tygodni wiąże się ze spadkiem siły mięśniowej o 50%^28,34-38.

Śródoperacyjna utrata krwi

Śródoperacyjna utrata krwi istotnie zwiększa wydzielanie mediatorów stanu zapalnego, co uważa się za mechanizm odpowiedzialny za gorsze wyniki u osób starszych z tym powikłaniem. Autorzy nie są jednak zgodni co do tego, jaka objętość utraconej krwi może mieć negatywny wpływ. Za wartość arbitralną uznaje się 500 ml^39-41. Konieczne są dalsze badania w tym zakresie.

Tryb zabiegu

Bez wątpienia zabieg ze wskazań nagłych wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i chorobowością. Wynika to nie tylko z braku możliwości optymalizacji stanu pacjenta przed operacją, lecz także z zaawansowanego procesu chorobowego, z którym mamy często do czynienia, z powodu opóźnionej diagnozy u osób starszych. Dlatego też zaleca się zachęcać chorych w podeszłym wieku ze wskazaniami do operacji do poddawania się zabiegom planowym. Tryb ten umożliwia przeprowadzenie przedoperacyjnej całościowej oceny geriatrycznej oraz odpowiednie przygotowanie do zabiegu, uprzedzając niejako konieczność operacji w trybie doraźnym. Jak już wspomniałem, w swoich publikacjach wykazałem, że planowe laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żółciowego jest zabiegiem o akceptowalnych wynikach pooperacyjnych w grupie osób starszych, nawet wśród pacjentów z zespołem kruchości^25,42.

Hipotermia

Hipotermia pooperacyjna częściej występuje u osób starszych i jest u nich silniej wyrażona. Powoduje ona zwiększenie produkcji amin katecholowych, wzrost ciśnienia tętniczego oraz obkurczenie łożyska naczyniowego. Wszystko to sprzyja niedokrwieniu oraz zaburzeniom rytmu serca, zwiększa ryzyko infekcji miejsca operowanego i zmniejsza metabolizm leków.

Natomiast utrzymanie normotermii redukuje liczbę powikłań sercowo-naczyniowych o 55%. Jedyny wyjątek stanowią zabiegi neurochirurgiczne, w przypadku których udowodniono, że obniżenie temperatury ma korzystny wpływ. Drgawki pooperacyjne nie są częste u starszych pacjentów, ale ich wystąpienie zwiększa metabolizm o 20-38%. Jest to zjawisko bardzo niekorzystne we wczesnym okresie pooperacyjnym, mogące doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub zaburzeń rytmu serca. Ponadto utrzymanie komfortu cieplnego ogranicza rozmiar urazu okołooperacyjnego mierzonego za pomocą stężenia cytokin prozapalnych^43-45.

Doświadczenie chirurga

W wielu badaniach wykazano bezpośrednią korelację między doświadczeniem chirurga oraz szpitala a wynikami pooperacyjnymi. Nadal jednak nie ma zgodności co do najlepszego sposobu oceny jakości leczenia. Obecnie wykorzystuje się trzy rodzaje pomiarów: pomiar strukturalny (liczba operacji danego typu wykonywanych przez jednego lekarza, w konkretnym szpitalu), pomiar czynnościowy (ocena właściwego postępowania lekarza w danej jednostce chorobowej) oraz pomiar wyników końcowych (najbardziej bezpośredni, ale także najtrudniejszy do porównania ze względu na dużą heterogenność leczonych pacjentów). Każdy z nich ma pewne ograniczenia i pokazuje tylko częściowy obraz rzeczywistości. Nie ma jednak wątpliwości, że doświadczenie operatora i całego zespołu prowadzącego leczenie jest kluczowym elementem chirurgii geriatrycznej^46-48.

Należy raz jeszcze podkreślić, że nadal brakuje dobrej jakości publikacji dotyczących wyżej wymienionych aspektów zabiegów operacyjnych wykonywanych w grupie starszych pacjentów, szczególnie u chorych z zespołem kruchości.

Powikłania pooperacyjne u osób starszych

Szacuje się, że pacjenci po 80 roku życia stanowią połowę operowanych dorosłych, ale około 80% powikłań około- i pooperacyjnych dotyczy właśnie tej grupy wiekowej. W dwóch dużych badaniach u 20-50% pacjentów w podeszłym wieku wystąpiły powikłania po operacjach planowych w zakresie jamy brzusznej, 5% zmarło w trakcie obserwacji szpitalnej, a 14% w ciągu 30 dni po zabiegu^49,50. Oczywiście wyniki te zależą od wielu czynników, w tym od dokładności monitorowania oraz czasu trwania obserwacji. Zwiększona częstość występowania powikłań u starszych pacjentów wynika głównie ze znacznie większej liczby powikłań internistycznych. Zaburzenia rytmu serca, zapalenie płuc, incydenty sercowo-naczyniowe oraz majaczenie to problemy pooperacyjne charakterystyczne dla tej populacji chorych.

Nie stwierdza się istotnych różnic w częstości występowania powikłań chirurgicznych między grupą młodszych pacjentów a starszymi osobami. Należy mieć jednak świadomość, że objawy tych następstw są często słabo wyrażone lub nietypowe, co z kolei może opóźniać postawienie diagnozy i wdrożenie prawidłowego leczenia. Ze względu na ograniczoną rezerwę fizjologiczną powikłania te stanowią istotne zagrożenie dla tej grupy pacjentów.

Poniżej przedstawiono krótką charakterystykę najczęstszych powikłań chirurgicznych (w kolejności częstości ich występowania) po operacjach w zakresie jamy brzusznej u osób starszych.

Infekcja miejsca operowanego

Infekcja miejsca operowanego jest najczęstszym powikłaniem chirurgicznym (2-25%). Publikowane wnioski z badań są niejednoznaczne. W części prac wykazano, że zaawansowany wiek wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem infekcji miejsca operowanego. Z kolei autorzy innych publikacji identyfikowali wiek jako czynnik ryzyka. Rozbieżność ta wynika prawdopodobnie z dużej heterogenności tej populacji pacjentów, a w większości badań zastosowano jedynie kryterium wieku metrykalnego, bez porównania chorych pod kątem innych parametrów: chorób towarzyszących, stanu funkcjonalnego, zespołu kruchości. Zidentyfikowane czynniki ryzyka to: płeć męska, kwalifikacja pacjenta do grup ≥III według skali American Society of Anesthesiologists (ASA), wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) ≥30 kg/m², operacje w zakresie jelita grubego, wytworzenie/zamknięcie stomii, przewlekła choroba nerek, cukrzyca, okołooperacyjne przetoczenie krwi, kontaminacja rany.

Objawy infekcji miejsca operowanego często mogą być słabo wyrażone lub nietypowe, szczególnie w najstarszych grupach wiekowych. W badaniach nie stwierdzono jednak różnic między osobami starszymi a młodszymi w liczbie leu­kocytów, obecności/braku gorączki, czasie od rozpoznania do operacji. Patogeny, które były przyczyną infekcji, również były podobne w obu populacjach wiekowych. Dlatego po raz kolejny, obok obserwacji klinicznej, warto zwrócić uwagę na powtarzane pomiary stężenia CRP w surowicy.

Wyniki leczenia są jednak gorsze w grupie osób starszych. Infekcja miejsca operowanego negatywnie wpływa na ich codzienne funkcjonowanie, a to z kolei w efekcie domina może przyczynić się do powstania innych powikłań. Często również infekcja miejsca operowanego rozwija się bez objawów klinicznych, co staje się najsilniejszym czynnikiem ryzyka dehiscencji i ewentracji rany pooperacyjnej. Dlatego kluczowe znaczenie mają: profilaktyka, aktywna obserwacja i wczesna interwencja^51,52.