dr hab. n. med. Marian Simka, prof. UO

Definicja rany przewlekłej

Rana przewlekła to taka, której gojenie się nie przebiega zgodnie z fizjologicznym wzorcem składającym się z następujących faz: hemostazy, zapalenia, proliferacji i przebudowy. W ranach przewlekłych proces gojenia zatrzymuje się na fazie zapalenia lub proliferacji, a w związku z tym zmiany te nie goją się w prawidłowym czasie. Przykładem takiej rany może być zakażona rana chirurgiczna. Znacznie częstszy problem stanowią jednak rany, które ze względu na ich etiologię nie goją się w sposób prawidłowy lub w ogóle nie mogą się wygoić. W tym drugim przypadku przewlekłe owrzodzenie jest objawem zaburzeń, które nie są bezpośrednio związane z samą raną, ale z chorobą będącą jej przyczyną. Aby wygoić taką ranę, należy wyleczyć wyjściową chorobę lub poprawić związany z nią stan pacjenta. W Polsce najczęstszymi typami ran przewlekłych są: owrzodzenia żylne, odleżyny, owrzodzenia związane z zespołem stopy cukrzycowej, owrzodzenia o etiologii niedokrwiennej (tętnicze) oraz rany nowotworowe. Te ostatnie stosunkowo rzadko dotyczą pacjentów leczonych w szpitalach i poradniach, natomiast są częstym problemem wśród osób objętych terminalną opieką paliatywną w hospicjach lub we własnych mieszkaniach. Oprócz tego u części pacjentów mogą występować rany przewlekłe o rzadkiej etiologii. Ze względu na wiele przyczyn, takich jak: starzenie się społeczeństwa, podróże zagraniczne, zażywanie leków, współwystępowanie kilku schorzeń przewlekłych, te nietypowe rany przewlekłe spotyka się coraz częściej. Wymagają one specjalnego postępowania, lecz z powodu braku prawidłowej diagnozy nie są leczone właściwie i dlatego nie goją się przez długi czas.

Miejscowe postępowanie z raną przewlekłą – strategia TIME

Niezależnie od etiologii rany przewlekłej w miejscowym postępowaniu należy stosować tzw. strategię TIME. Została ona opracowana i przyjęta przez European Wound Management Association w 2004 roku. Ze względu na niezwykle złożoną patofizjologię rany przewlekłej tylko wielokierunkowe i całościowe podejście do leczenia może przynieść pożądany efekt kliniczny. TIME jest akronimem utworzonym od:

• Tissue management – tkanki w ranie, martwicze lub niepełnowartościowe
• Infection and/or inflammation – zakażenie i/lub zapalenie
• Moisture imbalance – wilgotne środowisko w ranie
• Edge of the wound, epithelium – brzeg rany, naskórek.

Jak łatwo zauważyć, całość tworzy słowo „time” (czas). Zastosowanie zasad TIME w praktyce klinicznej pozwala znacząco skrócić czas gojenia się rany, a jednocześnie zmniejszyć cierpienia chorego związane z obecnością rany, jak również obniżyć koszty leczenia. Należy podkreślić, że poszczególne elementy strategii TIME nie powinny być wdrażane po kolei w miarę gojenia się rany, ale raczej równocześnie, w zależności od tego, który element sprawia problemy. Poniżej zostały omówione ogólne zasady strategii TIME.

T – tissue management

Należy usunąć z łożyska rany martwicze lub niepełnowartościowe tkanki, ponieważ z jednej strony są one mechaniczną barierą dla gojących się tkanek, z drugiej zaś stanowią środowisko podtrzymujące zakażenie i procesy zapalne. Część ran przewlekłych może wymagać wielokrotnego oczyszczania. Istnieje kilka sposobów oczyszczenia (debridement) rany: oczyszczenie chirurgiczne (z użyciem skalpela, nożyczek, łyżeczki chirurgicznej itp.), oczyszczanie enzymatyczne za pomocą miejscowej aplikacji maści z enzymami litycznymi (np. klostridiopeptydazy), oczyszczanie biochirurgiczne (z pomocą larwy muchy Lucilia sericata) oraz oczyszczanie za pomocą aparatów wytwarzających podciśnienie (VAC – vacuum-assisted closure). Wybierając metodę oczyszczenia, należy wziąć pod uwagę charakterystykę rany, w tym jej wielkość, stopień zakażenia, etiologię, lokalizację, oraz dostępność danej metody i możliwości finansowe pacjenta (refundacja lub jej brak mogą być ważnymi argumentami).

Od reguły T istnieją wyjątki. Nie wszystkie rany przewlekłe z martwiczymi tkankami trzeba za wszelką cenę oczyszczać. Czasem sucha, niezakażona martwica stanowi rodzaj jałowego opatrunku. Przykładem takiego przewlekłego owrzodzenia, którego nie należy oczyszczać, jest odleżyna zlokalizowana na pięcie. Z zasady martwiczych tkanek u chorych z taką odleżyną nie powinno się usuwać, lecz zaleca się czekanie na naturalną demarkację martwicy. Podobnie nie należy usuwać martwiczych tkanek u pacjentów z owrzodzeniem o etiologii tętniczej, chyba że tkanki te są zakażone.

I – infection and/or inflammation

W przypadku wielu ran przewlekłych mamy do czynienia z klinicznie istotnym zakażeniem rany i/lub z nadmiernie nasilonym stanem zapalnym. Oba te zjawiska mogą być przyczyną braku gojenia.

Jeśli chodzi o zakażenie, to należy pamiętać, że praktycznie we wszystkich przewlekłych ranach są obecne drobnoustroje. Co więcej, paradoksalnie niewielka ilość bakterii w ranie pomaga w procesie gojenia. Klinicznie istotne zakażenie, niekorzystnie wpływające na proces gojenia (bioburden), występuje tylko w części ran przewlekłych. Taka patologiczna interakcja między drobnoustrojami a tkankami zachodzi: jeśli drobnoustrojów w środowisku rany jest dużo (od 10⁶ bakterii na 1 g tkanki), w przypadku niektórych szczególnie zjadliwych gatunków (m.in. Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, chorobotwórcze grzyby), jeśli rana jest zasiedlona przez kilka chorobotwórczych drobnoustrojów oraz gdy drobnoustroje tworzą w ranie biofilm. Szczególne znaczenie ma zjawisko tworzenia się biofilmu. Bakterie w biofilmie zachowują się zupełnie inaczej niż bakterie planktoniczne. Szybko nabywają oporności na stosowane antybiotyki oraz mogą się odznaczać opornością na antybiotyki in vivo (czyli być oporne na antybiotyki pomimo wykazanej w antybiogramie wrażliwości). Nie we wszystkich przypadkach klinicznie istotne zakażenie rany objawia się gorączką i ropną wydzieliną. Symptomami wskazującymi na bioburden mogą być: opóźnione gojenie, pogorszenie stanu rany, zaczerwienienie, miejscowe ucieplenie okolicy rany, obrzęk lub nieprzyjemny zapach. Ponadto użytecznych informacji może dostarczyć stan otaczającej ranę skóry, która u chorych z zakażoną raną może być zmieniona.

Należy podkreślić, że tylko u niektórych pacjentów z ranami przewlekłymi konieczne jest włączenie antybiotyków. Co więcej, nigdy nie należy stosować tych leków miejscowo – na ranę. Takie nieprawidłowe leczenie zwykle prowadzi do selekcji zjadliwych szczepów opornych i narastania objawów zakażenia. Wskazaniem do antybiotykoterapii są rany z klinicznie istotnym zakażeniem. U tych chorych leki z tej grupy należy stosować ogólnie (jeśli to tylko możliwe doustnie, gdyż większość pacjentów z ranami przewlekłymi leczona jest poza szpitalem, a w związku z tym regularne parenteralne podawanie antybiotyków wiąże się z problemami organizacyjnymi). Typowym wskazaniem do antybiotykoterapii jest głębokie owrzodzenie u pacjenta z zespołem stopy cukrzycowej. Innym klasycznym wskazaniem do włączenia antybiotyków jest przewlekła rana o etiologii infekcyjnej (patrz podrozdział poświęcony rzadkim przyczynom ran przewlekłych). U pacjentów, których decydujemy się leczyć antybiotykami, należy wykonać antybiogram. Jednak nie powinien to być typowy wymaz z rany, lecz badanie bakteriologiczne bioptatu pobranego z głębokich warstw rany. Materiałem do badania mogą być wycinek tkanki uzyskany np. w trakcie chirurgicznego oczyszczania lub płyn pobrany z głębi rany poprzez aspirację grubą igłą.

Ważną rolę w ograniczaniu zakażenia w ranie odgrywają antyseptyki działające miejscowo. W przeciwieństwie do antybiotyków bakterie rzadko stają się oporne na antyseptyki. Jednak nie wszystkie preparaty antyseptyczne mogą być stosowane na rany przewlekłe. Spośród środków, których się nie zaleca, ponieważ nie działają na większość szczepów patogennych lub hamują gojenie, wymienia się: etakrydynę, fiolet gencjany, zieleń brylantową i wodę utlenioną. W leczeniu ran przewlekłych zastosowanie znajduje kilka klas antyseptyków, takich jak: oktenidyna (np. Octenisept), poliheksanidyna (np. Prontosan), preparaty zawierające zjonizowane srebro (np. opatrunki Aquacel Ag), preparaty zawierające związki jodu (np. opatrunki Inadine) oraz miód (np. opatrunki Actilite).

Ponadto w zwalczaniu zakażenia mogą być pomocne larwy much, szczególnie w przypadku ciężkich infekcji rany wywołanych przez oporne na antybiotyki bakterie, takie jak metycylinooporne gronkowce lub Pseudomonas aeruginosa. Larwy much usuwają drobnoustroje z rany poprzez aktywne zjadanie bakterii, które następnie giną w ich przewodzie pokarmowym. Larwy muchy Lucilia sericata wydzielają też do rany substancje o działaniu bakteriobójczym.

Innym sposobem zwalczania zakażenia może być zastosowanie podciśnienia (terapia VAC).

Drugim zjawiskiem odpowiedzialnym za problem z gojeniem się ran przewlekłych jest nadmierna reakcja zapalna. Wprawdzie procesy zapalne mają kluczowe znaczenie w gojeniu się rany, ale przedłużający się i patologicznie nasilony proces zapalny może hamować gojenie się rany lub wręcz powodować jej powiększanie. W wybranych przypadkach konieczne jest zastosowanie leków hamujących procesy zapalne, np. steroidów. Typowym przykładem takiej przewlekłej rany wymagającej immunosupresji jest piodermia zgorzelinowa.