M – moisture imbalance

Podstawową zasadą współczesnego leczenia ran jest zachowanie wilgotnego środowiska gojenia. Jednak reguły tej nie należy traktować jak dogmatu. W przypadku niektórych ran przewlekłych, np. niedokrwiennej stopy cukrzycowej, lepszym rozwiązaniem jest doprowadzenie do utworzenia się suchej martwicy lub do mumifikacji. Wysięk z przewlekłej rany hamuje proliferację fibroblastów i keratynocytów, a także angiogenezę. Zawiera też duże ilości enzymów z grupy metaloproteinaz, które przez degradację składników macierzy pozakomórkowej mogą utrudniać gojenie. Dlatego też, zachowując wilgotne środowisko rany, nie można dopuścić do nadmiernego gromadzenia się wysięku oraz do maceracji otaczającej skóry. Trzeba też podkreślić, że tradycyjnie stosowane w leczeniu ran gaziki zwilżone solą fizjologiczną nie zapewniają prawidłowych warunków dla gojenia. Co więcej, przylegająca do powierzchni rany gaza może naruszać delikatną, gojącą się tkankę i powodować silny ból. W związku z tym gaziki nie powinny być stosowane w opatrywaniu ran przewlekłych, tym bardziej że wbrew powszechnie panującym opiniom nowoczesne opatrunki mogą być tańsze niż gaza.

W wyborze właściwego opatrunku należy wziąć pod uwagę, z jaką raną mamy do czynienia: wysychającą, z prawidłową wilgotnością czy też ze zbyt wilgotną. Do zaopatrywania ran wysychających należy używać opatrunków, które zatrzymują wodę w środowisku rany: hydrokoloidowych (np. Granuflex), poliuretanowych (np. Allevyn) lub alginianowych (np. Kaltostat). W wybranych przypadkach bardzo wysuszonych ran konieczne może być czasowe zastosowanie opatrunku dostarczającego wodę do środowiska rany – takie właściwości mają opatrunki hydrożelowe (np. Aqua-Gel). W leczeniu ran z prawidłowym poziomem wilgoci metodami z wyboru są opatrunki hydrokoloidowe i poliuretanowe. Duże problemy mogą sprawiać rany sączące, zbyt wilgotne. Właściwy opatrunek powinien wchłaniać wysięk lub umożliwiać jego wypływanie na zewnątrz, do opatrunku wtórnego (wykonanego np. z włókniny, gazy lub ligniny). U tych chorych można wykorzystać opatrunki typu hydrofiber (np. Aquacel) lub nieprzywierające do rany siateczki (tulle gras; np. Bactigras lub Jelonet). Wszystkie te opatrunki wymagają użycia opatrunku wtórnego. Skórę wokół rany z dużą ilością wysięku można zabezpieczyć pastą cynkową. Na rynku dostępne są też gotowe bandaże elastyczne z pastą cynkową, które można wykorzystać do leczenia sączących owrzodzeń podudzi. Innym rozwiązaniem w przypadku bardzo sączących ran może być zastosowanie podciśnienia (VAC, system do podciśnieniowej terapii ran Avelle).

Do leczenia ran zakażonych należy używać specjalistycznych opatrunków z antyseptykiem: srebrem (np. Aquacel Ag), związkami jodu (np. Inadine) lub miodem (np. Actilite). W przypadku ran z wydzieliną o nieprzyjemnym zapachu sprawdzą się opatrunki z węglem aktywowanym (np. Actisorb Plus).

E – edge of the wound, epithelium

Jeśli prawidłowo stosuje się zasady T, I oraz M, rana powinna zacząć się goić. Objawami gojenia się są narastający od brzegu zmiany nowy naskórek lub wysepki nowego naskórka pojawiające się w łożysku rany. Najczęstszą przyczyną braku gojenia jest niewłaściwie postawiona diagnoza przyczyny rany przewlekłej. Należy podkreślić, że choć zasady miejscowego postępowania nie różnią się w sposób znaczący w przypadku ran o różnej etiologii, to jednak poszczególne typy ran wymagają odmiennego leczenia ogólnego, bez którego szanse na wygojenie znacznie się zmniejszają. Owrzodzenia o etiologii żylnej wymagają przede wszystkim leczenia uciskowego (kompresjoterapii), neuropatyczne owrzodzenia u chorych ze stopą cukrzycową – odciążenia stopy, owrzodzenia na tle piodermii zgorzelinowej – immunosupresji, a w leczeniu owrzodzeń na tle angiopatii nadciśnieniowej konieczny będzie przeszczep skóry. Dlatego u każdego pacjenta z niegojącym się owrzodzeniem należy ponownie przeanalizować dotychczas wykonane badania i zastanowić się nad alternatywną diagnozą. U części chorych niegojące się owrzodzenie to rana nowotworowa. Jeśli zachodzi takie podejrzenie, to trzeba pobrać wycinek z brzegu owrzodzenia i wykonać badanie histopatologiczne.

Brak gojenia się rany może też wynikać z niewyrównanej choroby układowej, np. niedokrwienia tętniczego kończyny z owrzodzeniem, glikemii u chorego na cukrzycę lub zaburzeń gospodarki fosforanowo-wapniowej u pacjenta z przewlekłą niewydolnością nerek. Jeśli pomimo ustalenia właściwego rozpoznania oraz podjęcia prawidłowego leczenia miejscowego i ogólnego rana się nie goi, to świadczy to o głębokim rozregulowaniu mechanizmów gojenia. Zdarza się tak u chorych z wieloletnimi nieprawidłowo leczonymi ranami. W takich przypadkach rozwiązaniem może być wycięcie owrzodzenia i wykonanie przeszczepu skóry.

Ogólne zasady postępowania z najczęstszymi typami przewlekłych owrzodzeń

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia podudzi o etiologii żylnej są najczęstszym typem ran przewlekłych w Polsce. Zazwyczaj ich wyjściową przyczyną jest niewydolność żył układu powierzchownego kończyny (żylaki), rzadziej są one spowodowane zmianami w żyłach głębokich, zwykle będących następstwem zakrzepicy. U wielu chorych współistnieje patologia w obrębie żył powierzchownych i głębokich.

Podstawowym sposobem leczenia owrzodzeń żylnych, poza postępowaniem miejscowym zgodnym ze strategią TIME, jest kompresjoterapia za pomocą bandaży lub gotowych wyrobów uciskowych. U chorych z owrzodzeniem żylnym lepszym rozwiązaniem od podkolanówek lub pończoch jest zakładanie bandaży o niskim stopniu rozciągliwości (low-stretch), gdyż tylko one zapewniają odpowiednio wysokie ciśnienie pod opatrunkiem. Jednak prawidłowe założenie bandaży nie jest łatwe i większość pacjentów nie potrafi tego zrobić samodzielnie. Alternatywą dla bandaża mało rozciągliwego mogą być wyroby uciskowe typu velcro. Ważnym elementem leczenia chorych ze stwierdzoną niewydolnością żył układu powierzchownego jest zamknięcie lub usunięcie takich żył, najlepiej nie czekając na wygojenie się owrzodzenia. Optymalnymi metodami postępowania terapeutycznego u tych pacjentów są ablacja termiczna żylaków (z użyciem: lasera, fal elektromagnetycznych o częstotliwości radiowej [RF – radiofrequency], pary wodnej), skleroterapia lub inna nowoczesna metoda małoinwazyjnego leczenia żylaków (klej, ablacja farmakomechaniczna). Kolejnym rozwiązaniem jest tradycyjne chirurgiczne usunięcie niewydolnych żył; metoda ta jest obecnie jedyną refundowaną przez Narodowy Fundusz Zdrowia. U pacjentów, u których owrzodzenie nie goi się z powodu pozakrzepowej niedrożności żyły biodrowej, alternatywą może być endowaskularne udrożnienie i stentowanie tej żyły.

Odleżyny

Odleżyny powstają na skutek łącznego działania trzech mechanizmów: tarcia, nacisku (siły działającej prostopadle do powierzchni skóry) i sił ścinających (siły działającej równolegle do powierzchni skóry). Typowym przykładem takiego patomechanizmu jest pacjent leżący w łóżku w pozycji półsiedzącej, u którego dochodzi do stałego nadmiernego nacisku na okolicę krzyżową, a dodatkowo z powodu zsuwania się chorego – do działania na tę samą okolicę sił ścinających oraz tarcia skóry o pościel. Podczas miejscowego leczenia odleżyny, poza wdrożeniem elementów strategii TIME, trzeba wyeliminować wszystkie te trzy zjawiska. W tym celu należy przeanalizować, jak doszło do powstania odleżyny i czy można coś zmienić w codziennej opiece nad pacjentem. W wielu przypadkach zastosowanie materaca przeciwodleżynowego będzie dobrym rozwiązaniem, jednak u niektórych pacjentów są konieczne inne działania. Ważnym elementem leczenia jest wyrównanie stanów niedożywienia i odwodnienia, które często występują u tych chorych, jak również wyrównanie zaburzeń związanych ze schorzeniami towarzyszącymi (takimi jak m.in.: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność nerek). Dodatkowo ważne jest zapobieganie powstaniu nowych odleżyn, gdyż pacjenci z już istniejącą odleżyną są szczególnie narażeni na pojawienie się kolejnych.

W stosunkowo licznej grupie pacjentów odleżyny nie da się wyleczyć (m.in. u osób w bardzo podeszłym wieku, w ciężkim stanie ogólnym z powodu licznych niewyrównanych schorzeń współistniejących, z nowotworami w stanie terminalnym) i u nich leczenie powinno skupiać się przede wszystkim na postępowaniu objawowym i paliatywnym.

Owrzodzenia na tle neuropatycznej stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej jest wywołany przez triadę miejscowych zaburzeń związanych z wieloletnią niewyrównaną cukrzycą, takich jak: uszkodzenie nerwów, niedrożność tętnic oraz deformacje w obrębie układu kostno-więzadłowo-mięśniowego stopy. Owrzodzenia u chorych z tzw. stopą cukrzycową neuropatyczną rozwijają się w następstwie uszkodzenia przez cukrzycę czuciowych i autonomicznych włókien nerwowych w obrębie stopy. Na skutek nieprawidłowego czucia na podeszwowej powierzchni stopy oraz zaburzeń autonomicznego układu nerwowego (nieprawidłowe pocenie się i termoregulacja) dochodzi do drobnych skaleczeń lub pęknięć naskórka, które następnie powiększają się, a zakażenie tych niewielkich początkowo ran dodatkowo pogarsza stan miejscowy. U tych chorych owrzodzenia typowo powstają w tych częściach podeszwy, na których spoczywa ciężar całego ciała, tj. na pięcie, na wysokości I i V kości śródstopia oraz na paluchu. U pacjentów z deformacją stopy owrzodzenia neuropatyczne mogą powstać w okolicach, które normalnie nie są przystosowane do przenoszenia ciężaru ciała, tj. w centralnej lub bocznej części podeszwy. Podstawowym sposobem leczenia owrzodzeń u chorych z zespołem stopy cukrzycowej na tle neuropatii jest odciążenie tej części podeszwy, na której jest obecne owrzodzenie. W tym celu stosuje się różnego rodzaju ortezy lub specjalne obuwie. Leczenie miejscowe prowadzi się zgodnie ze strategią TIME, a w przypadku owrzodzeń sięgających powięzi, stawów lub kości konieczna jest celowana antybiotykoterapia.

Owrzodzenia na tle angiopatycznej stopy cukrzycowej

U chorych na cukrzycę zmiany w naczyniach dotyczą najczęściej drobnych tętnic poniżej poziomu kostki. Dlatego tylko u niektórych osób możliwe jest leczenie inwazyjne. U pacjentów, u których angiopatia dotyczy dużych tętnic kończyny dolnej, leczenie nie odbiega znacząco od tego, które stosuje się w przypadku zwykłej miażdżycy zarostowej. W przypadku owrzodzenia ze względu na ryzyko zakażenia preferowane jest leczenie endowaskularne. U wszystkich tych chorych konieczne jest leczenie farmakologiczne ukierunkowane na poprawę ukrwienia, prowadzone w porozumieniu z chirurgiem naczyniowym lub angiologiem. Celem leczenia miejscowego jest uzyskanie suchej martwicy. Dlatego w tej szczególnej grupie pacjentów nie znajdują zastosowania zasady klasycznej strategii TIME. Należy bardzo ostrożnie wycinać martwicę i nie powinno się stosować opatrunków podtrzymujących wilgotne środowisko w ranie.

U niektórych chorych na cukrzycę współistnieją elementy neuropatii i angiopatii, a owrzodzenie ma charakter mieszany. W tych przypadkach zaleca się indywidualne podejście, zależne od stanu miejscowego (wielkości, głębokości rany, obecności zakażenia) i regionalnego (zmian w tętnicach i nerwach kończyny), jak również od występowania deformacji i zaburzonej motoryki stopy.