Owrzodzenia niedokrwienne

Typowo zmiany martwicze u chorych na miażdżycę zarostową tętnic kończyn dolnych dotyczą najbardziej obwodowych części kończyny: palców lub pięty. Jednak u niektórych pacjentów z tym rozpoznaniem owrzodzenia lokalizują się na podudziach, bez zmian na stopach. Bezpośrednią przyczyną owrzodzenia u tych chorych jest zwykle niewielki uraz tej okolicy, np. przypadkowe uderzenie o mebel. Z powodu przewlekłego niedokrwienia tego typu rany zwykle goją się bardzo wolno. We wszystkich tych przypadkach należy rozważyć naczyniowe leczenie rekonstrukcyjne. U chorych, u których jest ono niemożliwe, czy to z powodu ciężkiego stanu ogólnego, czy też ze względu na zaawansowanie procesu miażdżycowego, pozostaje farmakoterapia (leki przeciwzakrzepowe, przeciwpłytkowe, rozszerzające naczynia, statyny). Leczenie miejscowe należy prowadzić zgodnie ze strategią TIME. U pacjentów z owrzodzeniami niedokrwiennymi w obrębie stopy postępowanie jest podobne do stosowanego u pacjentów z angiopatyczną stopą cukrzycową.

Rany nowotworowe

W razie podejrzenia tła nowotworowego owrzodzenia (w około 1% przewlekłych owrzodzeń podudzi dochodzi do przemiany nowotworowej) należy pobrać wycinek ze zmiany do badania histopatologicznego. Biopsja może też być pomocna w różnicowaniu owrzodzeń o podłożu autoimmunologicznym. Dalsze postępowanie (np. miejscowe wycięcie i przeszczep, amputacja) zależy od typu nowotworu i jego zaawansowania. Miejscowe postępowanie z raną nowotworową nie odbiega od ogólnych zasad strategii TIME. U chorych z niekorzystnym rokowaniem na pierwszy plan wysuwa się leczenie przeciwbólowe oraz zwalczanie nadmiernego wysięku i nieprzyjemnego zapachu z rany.

Rzadsze przyczyny ran przewlekłych

Poniżej przedstawiono rzadko występujące w Polsce przyczyny przewlekłych owrzodzeń. Są one odpowiedzialne za niewielki odsetek wszystkich ran przewlekłych, ale ponieważ często są leczone w niewłaściwy sposób, co wynika m.in. z niedostatecznej wiedzy lekarzy, nie goją się i przez to stanowią coraz większy problem. Wraz ze starzeniem się populacji oraz migracją do Polski ludzi z innych krajów te rzadkie obecnie rany będą prawdopodobnie coraz częściej spotykane.

Owrzodzenie na tle angiopatii nadciśnieniowej (wrzód Martorella)

Angiopatia nadciśnieniowa wywołuje zmiany w drobnych tętnicach; duże tętnice kończyny są zdrowe. Typową lokalizacją owrzodzeń jest tylna powierzchnia podudzia. Owrzodzenia te zwykle nie goją się, a postępowanie miejscowe jest nieskuteczne. Oprócz normalizacji ciśnienia tętniczego leczenie powinno obejmować wycięcie owrzodzenia z wykonaniem przeszczepu skóry.

Piodermia zgorzelinowa

Wbrew nazwie choroba ta nie ma nic wspólnego z zakażeniem. Jest to schorzenie o podłożu autoimmunologicznym, a czynnikiem wyzwalającym owrzodzenie jest zwykle uraz. Piodermia ma charakterystyczny wygląd – brzeg owrzodzenia jest nieco uniesiony, zabarwiony sinoczerwono. Podstawowym sposobem leczenia jest farmakoterapia; pacjentom podawane są steroidy w dużych dawkach i/lub inne leki immunosupresyjne. Leczenie miejscowe jest u tych chorych nieskuteczne. Ze względu na ryzyko powstania nowego owrzodzenia wszelkie zabiegi związane z naruszeniem tkanek, np. biopsję, należy wykonywać z największą ostrożnością. Owrzodzenia te są zwykle bardzo bolesne, dlatego postępowanie przeciwbólowe jest szczególnie ważnym elementem ich leczenia.

Owrzodzenie reumatoidalne

U niektórych pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów mogą powstawać owrzodzenia, typowo na grzbiecie stopy lub na podudziu. Są one głębokie, ostro odgraniczone i trudno się goją. Ponieważ u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów często współistnieje przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenia te mogą mieć charakter mieszany – reumatoidalno-żylny. Miejscowe postępowanie z owrzodzeniami reumatoidalnymi nie odbiega od stosowanego w przypadku owrzodzeń o etiologii żylnej, jednak konieczne jest leczenie choroby podstawowej w porozumieniu z reumatologiem, a rokowanie co do wygojenia się owrzodzenia jest gorsze.

Owrzodzenie infekcyjne

Są to niegojące się rany wywołane przez różne drobnoustroje. We wszystkich przypadkach konieczna jest diagnostyka mikrobiologiczna i leczenie zależne od typu drobnoustroju. Najczęściej owrzodzenia infekcyjne są spowodowane przez gronkowce (np. Staphylococcus aureus) i pałeczki z grupy Enterobacteriaceae (np. Pseudomonas aeruginosa). Rany są zlokalizowane typowo w miejscu uprzednio skaleczonym. U niektórych pacjentów owrzodzenia infekcyjne są spowodowane przez tzw. prątki atypowe (np. Mycobacterium marinum). W tym przypadku źródłem zakażenia jest woda (morze, jezioro), a zwykłe posiewy są jałowe. Konieczne jest więc wykonanie specjalistycznych badań mikrobiologicznych w kierunku prątków. Pacjenci wracający z krajów basenu Morza Śródziemnego lub z Ameryki Południowej mogą cierpieć z powodu owrzodzeń spowodowanych przez pierwotniaki z rodzaju Leishmania. Innym rzadkim owrzodzeniem infekcyjnym jest tularemia, spowodowana przez bakterię Francisella tularensis, na którą w Polsce są narażeni myśliwi i leśnicy. Źródłem zakażenia jest upolowana zwierzyna.

Owrzodzenia w przebiegu leukocytoklastycznego zapalenia naczyń

Ten typ zapalenia naczyń może być związany z zażywanymi lekami, infekcją, kolagenozami lub nowotworem, jednak w około 50% przypadków ma charakter idiopatyczny, jest on spowodowany naciekiem neutrofili w obrębie drobnych naczyń. Klinicznie objawia się wysypką grudkowo-plamistą, czasem zmiany prowadzą do rozwoju owrzodzeń. Występujące owrzodzenia są liczne i niewielkie. Towarzyszy im typowa wysypka. Leczenie polega na wyeliminowaniu przyczyny, jeśli jest znana (np. odstawienie leku), czasem konieczne jest zastosowanie steroidów.

Kalcyfilaksja

Są to zmiany martwicze na tle zaburzeń gospodarki fosforanowo-wapniowej u osób z wtórną nadczynnością przytarczyc. Najczęściej jest spotykana u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, zwykle dializowanych. Martwica rozwija się na ogół w obrębie ognisk sinicy siateczkowatej (livedo reticularis). Leczenie polega na wyrównaniu choroby zasadniczej. Miejscowo należy stosować suche opatrunki, chyba że rana uległa wtórnemu zakażeniu.

Owrzodzenia na tle niedokrwistości sierpowatej

Owrzodzenia u pacjentów z niedokrwistością sierpowatą są spowodowane przez niedokrwienie na tle zaczopowania drobnych naczyń przez patologiczne erytrocyty. Choroba ta występuje u osób pochodzących z Afryki Subsaharyjskiej, obecnie w Polsce pacjenci ci zdarzają się bardzo rzadko, ale można się spodziewać, że wraz z ruchami migracyjnymi osoby te częściej będą szukać pomocy, co już obserwuje się w Europie Zachodniej i USA.