lek. Justyna Rymarowicz

prof. dr hab. n. med. Piotr Major

Otyłość i jej powikłania są znacznym wyzwaniem dla systemów opieki zdrowotnej w Polsce i na świecie. Częstość ich występowania w społeczeństwie stale się zwiększa, a problemy z utrzymaniem prawidłowej masy ciała obserwowane są u coraz młodszych osób. Zachowawcze metody leczenia otyłości są zwykle nieskuteczne, a farmakoterapia jej powikłań, takich jak cukrzyca typu 2, choroby układu sercowo-naczyniowego czy obturacyjny bezdech senny, jest kosztowna i często nie przynosi zadowalających efektów. Chirurgia bariatryczna jest obecnie jedyną potwierdzoną naukowo skuteczną metodą leczenia otyłości. Przestała ona być wyłącznie sposobem redukcji nadmiernej masy ciała – istotniejsze są efekty metaboliczne zabiegu prowadzące do ustępowania powikłań otyłości. Potwierdzono to w licznych badaniach naukowych, w których udokumentowano przewagę chirurgicznego leczenia otyłości nad metodami zachowawczymi w ustępowaniu chorób rozwijających się w jej następstwie^1,2. Dodatkowo leczenie operacyjne wydłuża życie pacjentów i wpływa na zmniejszenie ryzyka zachorowania na niektóre nowotwory złośliwe^3,4. W efekcie otyłe osoby poddane zabiegom bariatrycznym zyskują szansę na dłuższe, lepszej jakości życie, a także znacząco zmniejszają się długoterminowe koszty ich leczenia.

Zapotrzebowanie na tego typu zabiegi i ich korzystne wyniki sprawiły, że chirurgia bariatryczna stała się jedną z najdynamiczniej rozwijających się dziedzin chirurgii. Z jednej strony stale udoskonala się techniki operacyjne, dążąc do jak najlepszego efektu bariatrycznego i metabolicznego przy jednoczesnym minimalizowaniu inwazyjności zabiegu. Z drugiej strony coraz bardziej zwraca się uwagę na optymalną opiekę okołooperacyjną, która ma za zadanie zarówno zminimalizować ryzyko powikłań, jak i pomóc w uzyskaniu długofalowych efektów. Długoterminowe monitorowanie zdrowia pacjenta i multidyscyplinarna opieka w specjalnie przeznaczonych do tego centrach bariatrycznych są obecnie standardem postępowania na świecie. Również w Polsce można zauważyć dążenie do tworzenia ośrodków specjalizujących się w kompleksowej opiece bariatrycznej. Od 2016 roku dostępne są krajowe rekomendacje opieki bariatrycznej, powstają standardy oraz nowe modele skoordynowanej opieki bariatrycznej, dąży się do uzyskania jak najlepszych wyników zabiegów.

Wskazania do operacji bariatrycznych

W Polsce kwalifikacja chorych na otyłość do zabiegu bariatrycznego odbywa się na podstawie wytycznych Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej (SChMiB) Towarzystwa Chirurgów Polskich (TChP)⁵ oraz International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). Do podstawowych kryteriów zalicza się:

• wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) >40 kg/m²
• BMI 35-40 kg/m² przy jednoczesnym występowaniu chorób, w przypadku których otyłość jest czynnikiem ryzyka, takich jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, hipercholesterolemia, zespół bezdechu sennego, zespół hipowentylacji otyłych czy choroby zwyrodnieniowe stawów.

Jeśli chodzi o cukrzycę typu 2, to zabiegi bariatryczne stały się rekomendowaną metodą leczenia dla wszystkich chorych, u których stwierdza się otyłość III stopnia (BMI >40 kg/m²), a także dla osób z otyłością II stopnia (35-40 kg/m²) przy braku optymalnej kontroli sposobami zachowawczymi. Operacje takie są też rozważane w przypadku chorych na cukrzycę niereagującą na leczenie farmakologiczne z BMI 30-35 kg/m².

Coraz częściej zabiegi bariatryczne traktowane są również jako leczenie pomostowe w celu uzyskania lepszych efektów i zmniejszenia ryzyka powikłań innych operacji, takich jak np. endoprotezoplastyka stawów czy chirurgia kręgosłupa.

Za bezpieczną górną granicę wieku chorych kwalifikowanych do zabiegu bariatrycznego uznaje się 65 lat. Do kwalifikacji osób starszych, u których główną korzyścią jest poprawa komfortu życia, bez znaczącego wpływu na jego wydłużenie, powinno się podchodzić indywidualnie, starannie oceniając ryzyko okołooperacyjne względem potencjalnych korzyści. Warunkiem podjęcia leczenia w tej grupie wiekowej jest dobry stan ogólny chorego. Pod uwagę brany jest też jego wiek biologiczny.

Rodzaje zabiegów bariatrycznych

Dostępem z wyboru w operacjach bariatrycznych jest dostęp laparoskopowy, który wiąże się z mniejszą liczbą powikłań okołozabiegowych oraz krótszym czasem rekonwalescencji. Podobnie do leczenia powikłań powinno się stosować w miarę możliwości metody minimalnie inwazyjne. Najczęściej wykonywanymi w Polsce zabiegami bariatrycznymi są laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (SG – sleeve gastrectomy) i wyłączenie żołądkowe z zespoleniem na pętli Roux-en-Y (RYGB – Roux-en-Y gastric bypass)⁶. W badaniach ze średnio długim okresem obserwacji wykazano porównywalny efekt bariatryczny i metaboliczny obu metod⁷. Badania z długim czasem obserwacji dotyczące SG nie są jak dotąd dostępne, ponieważ metoda ta jako jednoetapowy zabieg bariatryczny została spopularyzowana stosunkowo niedawno. W porównaniu z RYGB SG jest technicznie prostsza do wykonania i obserwuje się mniejszą liczbę wczesnych powikłań pooperacyjnych. Czynniki te sprawiają, że w ostatnich latach SG staje się metodą preferencyjną, zwłaszcza w ośrodkach, które nie są centrami leczenia bariatrycznego i tym samym mają mniejsze doświadczenie w wykonywaniu bardziej zaawansowanych procedur bariatrycznych. Warto jednak zauważyć, że jednymi z coraz częściej zauważanych objawów niepożądanych SG są pojawienie się refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD – gastroesophageal reflux disease) lub zaostrzenie istniejącego refluksu, a także powikłania w postaci zapalenia błony śluzowej przełyku lub przełyku Barretta (BE – Barrett’s esophagus)⁸. Za główną przyczynę powstania BE uważa się zmianę anatomii okolicy wpustu żołądka z likwidacją kąta Hisa, a także więzadeł połączenia żołądkowo-przełykowego i więzadeł przeponowo-przełykowych stanowiących ważne elementy bariery antyrefluksowej^9,10. W związku z tym w przypadku pacjentów z zaawansowanymi objawami GERD preferowaną metodą może być RYGB¹¹. Jeżeli chory odniesie największą korzyść z zabiegu, który nie jest wykonywany w danym ośrodku, należy go skierować do ośrodka referencyjnego mogącego zaproponować mu optymalną formę leczenia.

Do nowszych technik operacyjnych bez udokumentowanych jeszcze wyników odległych należą: laparoskopowa plikacja żołądka, wyłączenie dwunastniczo-krętnicze z pojedynczym zespoleniem (SADI – single anastomosis duodeno-ileal bypass) i endoskopowa rękawowa gastroplastyka żołądka. Natomiast ze względu na mniejszą długofalową skuteczność i stosunkowo dużą liczbę powikłań odchodzi się od takich zabiegów jak laparoskopowa regulowana opaska żołądkowa (LAGB – laparoscopic adjustable gastric band).

Protokoły ERAS/ERABS

Chirurgia bariatryczna jako jedna z młodszych, a jednocześnie bardzo dynamicznie rozwijających się dziedzin zabiegowych praktycznie od samego początku prezentuje nowoczesne podejście do postępowania okołooperacyjnego bazujące na protokołach kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia (ERAS – enhanced recovery after surgery). Obecnie wszystkie interwencje w chirurgii bariatrycznej stosowane zarówno w trakcie przygotowania do zabiegu, jak i podczas opieki okołooperacyjnej wpisują się w standardy ERAS. Działania te mają na celu zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych poprzez optymalne przygotowanie pacjenta do zabiegu, a także zredukowanie fizjologicznej odpowiedzi stresowej na zabieg chirurgiczny dzięki zastosowaniu odpowiednich interwencji okołooperacyjnych, co ułatwia wczesny powrót funkcji życiowych i skrócenie pobytu szpitalnego. Protokół ERAS w chirurgii bariatrycznej (ERABS – enhanced recovery after bariatric surgery) wyznacza zasady zintegrowanej kompleksowej opieki medycznej przy jednoczesnym obniżeniu kosztów leczenia.

Konsultacje przedoperacyjne

Jedną ze składowych odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego w ramach protokołu ERABS są planowe konsultacje specjalistyczne przeprowadzone u wszystkich pacjentów. Zgodnie z wytycznymi SChMiB TChP chory powinien odbyć konsultacje z dietetykiem i psychologiem specjalizującymi się w opiece nad pacjentami bariatrycznymi. Ich celem jest wprowadzenie odpowiednich zmian żywieniowych i edukacja w zakresie odżywiania w okresie około- i pooperacyjnym, a także sprawdzenie stanu zdrowia psychicznego chorego i potencjalnych przeciwwskazań do zabiegu. Ocenia się wówczas motywację oraz możliwość ścisłej współpracy pacjenta w kwestii stosowania się do rekomendacji około- i pooperacyjnych. W okresie przed­operacyjnym powinien zostać także wdrożony program dietetyczny mający na celu redukcję masy ciała pacjenta oparty głównie na diecie niskokalorycznej. Udowodniono, że utrata na wadze bezpośrednio przed zabiegiem zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych, takich jak nieszczelność zespolenia czy infekcja w ranie pooperacyjnej, częściowo poprzez uzyskanie lepszej kontroli glikemii, a także redukcję objętości wątroby, co sprzyja polepszeniu widoczności pola operacyjnego¹². Dodatkowo w badaniach wykazano pozytywną korelację między przedoperacyjną redukcją masy ciała a efektem bariatrycznym. Standardowo zaleca się utratę przynajmniej 5% aktualnej masy ciała, przy czym podkreśla się, że niepowodzenie w chudnięciu nie powinno dyskwalifikować pacjenta jako kandydata do leczenia bariatrycznego¹².

Nieodłącznym elementem kwalifikacji do zabiegu jest świadoma zgoda pacjenta. Zwraca się uwagę na potrzebę aktywnego udziału chorego w procesie leczenia, dlatego też przy podejmowaniu ostatecznej decyzji co do rodzaju wykonywanej operacji należy brać pod uwagę preferencje pacjenta. Ważne jest także przedstawienie choremu realnych spodziewanych wyników leczenia oraz podanie średniej utraty nadmiaru masy ciała (EBW – excess body weight) dla poszczególnych rodzajów zabiegów. Wygórowane oczekiwania co do efektów terapii są częstym zjawiskiem wśród pacjentów bariatrycznych i mogą niekorzystnie wpłynąć na stosowanie się do zaleceń dietetycznych. Dlatego też rzetelna rozmowa i przedstawienie wszystkich realnych korzyści (w tym podkreślenie, że celem leczenia chirurgicznego jest nie tylko utrata nadmiaru masy ciała, lecz także lepsza kontrola chorób towarzyszących, a nawet ich pełne wyleczenie, zmniejszenie ryzyka rozwoju wielu nowotworów i wydłużenie życia), potencjalnych objawów niepożądanych i wymagań, jakie są stawiane przed chorym, mają kluczowe znaczenie w nawiązaniu optymalnej współpracy chorego z lekarzem, a dzięki temu w uzyskaniu trwałych efektów bariatrycznych.