Ocena układu oddechowego

Jednym z częstszych zaburzeń układu oddechowego występujących u ludzi cierpiących na otyłość olbrzymią jest obturacyjny bezdech senny (OSA – obstructive sleep ap­noea). Zgodnie ze standardami opieki bariatrycznej opracowanymi przez SChMiB TChP u wszystkich kandydatów do zabiegu należy ocenić ryzyko bezdechu sennego za pomocą kwestionariusza STOP-Bang¹³. W razie uzyskania więcej niż 6 punktów konieczne jest skierowanie pacjenta na badanie zaburzeń snu i potencjalnie leczenie stałym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP – continuous positive airway pressure). Wśród pacjentów z OSA zastosowanie CPAP w okresie okołooperacyjnym zmniejsza ryzyko reintubacji czy szpitalnego zapalenia płuc, a tym samym wpływa na skrócenie czasu hospitalizacji¹¹.

Znieczulenie

Preferowaną metodą znieczulenia do zabiegu jest znieczulenie bezopioidowe, a podczas operacji wybierana powinna być głęboka blokada nerwowo-mięśniowa, która w porównaniu z umiarkowaną blokadą znacząco wpływa na poprawę warunków operacyjnych i przez to na zmniejszenie ryzyka wczesnych powikłań pooperacyjnych¹⁴. Obecnie zastosowanie tej blokady jest możliwe w większości polskich szpitali dzięki obniżonym kosztom zakupu sugammadeksu – leku odwracającego głęboką blokadę nerwowo-mięśniową. Dodatkowo podanie multimodalnych środków przeciwbólowych, takich jak paracetamol i metamizol, oraz jednego z niesteroidowych leków przeciwzapalnych wraz z ograniczeniem leków opioidowych w okresie pooperacyjnym pozwala na wczesną mobilizację pacjenta, który powinien być uruchomiony 4 godz. po zakończeniu zabiegu.

Okołooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa

Zakrzepica żył głębokich jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonu po zabiegu bariatrycznym. Większość przypadków zakrzepicy jest diagnozowana w ciągu około 30 dni po wypisie ze szpitala i występuje u 0,29% wszystkich pacjentów. Ponadto pojawienie się zakrzepicy w okresie pooperacyjnym zwiększa śmiertelność pooperacyjną z 0,09% do 2,6%¹⁵. Wskazane jest zatem stosowanie zarówno farmakologicznej, jak i mechanicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej w okresie okołooperacyjnym, a także po wypisie pacjenta ze szpitala. Do tej pory nie udało się ustalić ujednoliconych standardów postępowania w zakresie odpowiedniego dawkowania leku i czasu trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej¹¹.

Wielodyscyplinarna opieka pooperacyjna

Zgodnie z wytycznymi SChMiB TChP każdy pacjent w ciągu pierwszego roku po operacji bariatrycznej powinien odbyć rutynową konsultację dietetyczną, podczas której specjalista ocenia efekty zastosowania wstępnych zaleceń. Celem wizyty są ewaluacja i wprowadzenie interwencji dietetycznych w przypadku często występujących we wczesnym okresie po zabiegu objawów, takich jak zespół poposiłkowy (dumping syndrome), dysfagia, biegunki, zaparcia, wymioty czy odwodnienie. Wymagane jest także odbycie co najmniej dwóch wizyt kontrolnych w poradni chirurgicznej (w tym jednej w ciągu 30 dni po operacji). Dodatkowo ośrodek zajmujący się chirurgicznym leczeniem otyłości powinien zapewnić pacjentowi możliwość konsultacji z psychologiem mającym doświadczenie w prowadzeniu tego typu chorych, a także całodobowego kontaktu z przedstawicielem zespołu bariatrycznego w okresie pooperacyjnym.

Ocena stanu odżywienia

Niedożywienie po operacjach bariatrycznych jest częstym zjawiskiem. Zależy ono częściowo od rodzaju wykonanego zabiegu (występuje częściej po RYGB niż SG), a także od wyjściowego stanu odżywienia pacjenta. U osób otyłych często mimo przeżywienia ilościowego obserwuje się niedożywienie jakościowe. Jego przyczyny są wieloczynnikowe i wiążą się zarówno ze spożywaniem jednorodnych, wysokokalorycznych produktów, jak i z przewlekłym stanem zapalnym, który wpływa na stężenie żelaza w organizmie czy przerost flory bakteryjnej w jelitach (SIBO – small intestinal bacterial overgrowth) mogący prowadzić do niedoborów niektórych witamin¹². Dlatego też oceny niedoborów mikro- i makroelementów powinno się dokonywać już na etapie przygotowania do zabiegu. Zazwyczaj u osób otyłych występują niedobory witamin, w szczególności witaminy D, B₁₂, tiaminy, kwasu foliowego, a także wapnia, żelaza, cynku i miedzi¹². Nieadekwatny stan odżywienia pacjentów w okresie przedoperacyjnym koreluje ze zwiększonym ryzykiem niedożywienia po zabiegu. W związku z tym suplementacja mikroelementów powinna rozpocząć się w okresie przed­operacyjnym i być kontynuowana do końca życia pacjenta¹¹. W ostatnich latach pojawiły się na rynku łatwo wchłanialne preparaty przeznaczone dla pacjentów bariatrycznych, które zawierają wszystkie potrzebne składniki. Poza tym zaleca się okresową kontrolę poziomu mikro- i makroelementów we krwi. Proponowany schemat badań kontrolnych to: co 3 miesiące w pierwszym roku, co 6 miesięcy w drugim roku i raz na rok w kolejnych latach po zabiegu.

Rola endoskopii w chirurgii bariatrycznej

Endoskopia stała się nieodłącznym elementem leczenia bariatrycznego. Jest ona przede wszystkim wykorzystywana w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej i w ramach kontroli pooperacyjnej. Według aktualnych zaleceń IFSO gastroskopia powinna być wykonywana u wszystkich pacjentów przed zabiegiem bariatrycznym¹¹. Pozwala ona rozpoznać nieprawidłowości mogące wpłynąć na proces terapeutyczny, np. nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego lub żylaki przełyku i żołądka stanowiące bezwzględne przeciwwskazanie do zabiegu bariatrycznego. Badanie służy również do diagnozowania chorób, które należy wyleczyć przed operacją bariatryczną, takich jak wrzód trawienny lub infekcja bakterią Helicobacter pylori. Gastroskopia pozwala też na wykrycie patologii związanych z GERD, które mogą istotnie wpłynąć na kwalifikację chorego do właściwego rodzaju zabiegu bariatrycznego. Należą do nich: zapalenie błony śluzowej przełyku, pozapalne zwężenie przełyku, BE lub przepuklina rozworu przełykowego. Dodatkowym aspektem przemawiającym za wykonaniem tego badania pozostaje fakt, że zmiany w obrazie endoskopowym diagnozowane są niezależnie od występowania objawów. Dlatego też zasadne wydają się nowe wytyczne IFSO, zgodnie z którymi endoskopia zalecana jest rutynowo u wszystkich pacjentów, niezależnie od symptomatologii¹¹.

Kontrolna gastroskopia powinna być wykonana rutynowo u wszystkich pacjentów po SG i pętlowym wyłączeniu żołądkowo-jelitowym po roku od zabiegu, a później co 2-3 lata¹¹. Uzasadnieniem tego postępowania są wspomniane wcześniej zmiany anatomiczne wprowadzone podczas niektórych operacji bariatrycznych, które zwiększają ryzyko wystąpienia GERD, refluksu żółciowego czy BE, będących potencjalnymi czynnikami ryzyka rozwoju nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Gastroskopia pooperacyjna powinna być także wykonana u chorych po RYGB i laparoskopowej opasce żołądkowej na podstawie objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego¹¹.

W niektórych przypadkach endoskopia może mieć także zastosowanie terapeutyczne. Balon żołądkowy wykorzystywany jest obecnie jako element przygotowania do operacji chorych ze szczególnie wysokim BMI oraz obciążonych dużym ryzykiem okołooperacyjnym. Ze względu na brak wystarczających dowodów na bezpieczeństwo oraz długoterminowy efekt tej metody nie jest ona stosowana jako ostateczny zabieg bariatryczny. Ponadto w ostatnich latach w ramach poszukiwania nowych minimalnie inwazyjnych metod chirurgicznych zaczęto wykorzystywać dostęp endoskopowy do wykonywania takich zabiegów jak endoskopowa rękawowa gastroplastyka żołądka czy EndoBarrier. Ich celem jest wytworzenie warunków zbliżonych do tych osiąganych po zabiegach laparoskopowej SG czy RYGB przy zastosowaniu dostępu wyłącznie endoskopowego.

Turystyka medyczna i zabiegi komercyjne

Turystyka medyczna to praktyka podróżowania za granicę w celu korzystania z usług medycznych, które nie są dostępne lub są mniej atrakcyjne we własnym kraju. Według danych z piśmiennictwa przynajmniej 2% zabiegów bariatrycznych na świecie jest wykonywanych w ten sposób¹⁶. Długie terminy oczekiwania na operację, a także wysokie koszty są głównymi powodami decydowania się pacjentów na skorzystanie z oferty turystyki medycznej¹⁶. Niestety taka praktyka pomimo pewnych zalet może wiązać się również ze specyficznymi trudnościami. Dlatego też każdy pacjent, który rozważa podróż do innego kraju w celu poddania się zabiegowi bariatrycznemu, powinien wziąć pod uwagę nie tylko koszt i rodzaj operacji, lecz także dostępność i jakość opieki okołooperacyjnej. Długoterminowy sukces zabiegu bariatrycznego zależy od długofalowej zmiany nawyków żywieniowych, porad dietetycznych, monitorowania stanu odżywienia i odpowiedniego poziomu aktywności fizycznej, które są składowymi wielodyscyplinarnego programu bariatrycznego i nie zawsze wchodzą w zakres usług oferowanych w ramach terapii za granicą.

Operacja bariatryczna jest zarówno w Polsce, jak i na świecie coraz częściej wykonywanym zabiegiem w sektorze usług komercyjnych. Ograniczona dostępność do świadczeń w ramach ubezpieczeń i długie kolejki oczekujących to główne powody skłaniające pacjentów do poddania się zabiegom w ramach prywatnej opieki medycznej. Wskazuje to na fakt, że mimo stałego wzrostu liczby wykonywanych operacji w ramach ubezpieczenia społecznego zapotrzebowanie na opiekę bariatryczną w społeczeństwie wciąż znacząco przewyższa wydolność sektora publicznego.

Podsumowanie

Chirurgia bariatryczna to bardzo dynamicznie rozwijająca się dziedzina medycyny. Prowadzonych jest wiele badań naukowych mających na celu poprawę opieki bariatrycznej, a także znacznie częściej niż w innych dziedzinach zabiegowych są aktualizowane standardy opieki i opracowywane nowe rekomendacje. Aby być na bieżąco, warto stale zapoznawać się z najnowszymi zaleceniami. Dodatkowo systematycznie wzrasta liczba pacjentów po zabiegach bariatrycznych, w związku z czym istnieje spore prawdopodobieństwo, że osoby te trafią pod opiekę specjalistów innych dziedzin chirurgicznych, zarówno w poradniach, jak i na szpitalnych oddziałach ratunkowych lub oddziałach chirurgicznych. Mając na uwadze przedstawione informacje, podstawowa wiedza na temat najczęstszych zabiegów bariatrycznych, ich powikłań i innych aspektów chirurgicznego leczenia chorych z otyłością olbrzymią jest niezbędna w zapewnieniu właściwej opieki nad pacjentami.