dr hab. n. med. Adam Durczyński, prof. UM

dr hab. n. med. Piotr Hogendorf, prof. UM

prof. dr hab. n. med. Janusz Strzelczyk

Guzy Klatskina to zróżnicowana grupa nowotworów wnęki wątroby, z których najczęstszy jest rak z nabłonka przewodów żółciowych. Okolicę wnęki wątroby mogą naciekać przez ciągłość również inne nowotwory okolicznych narządów, takie jak rak pęcherzyka żółciowego czy nowotwory trzustki, a także przerzuty z innych części przewodu pokarmowego¹. Biorąc pod uwagę ich lokalizację względem połączenia obu przewodów wątrobowych, guzy wnęki wątroby dzieli się zgodnie z klasyfikacją Bismutha na cztery główne podtypy. Na podstawie tej klasyfikacji podejmuje się dalsze decyzje terapeutyczne, zaczynając od wycięcia dróg żółciowych wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi (stopień I i II według Bismutha), przez wycięcie dróg żółciowych z prawo- lub lewostronną hemihepatektomią i okolicznymi węzłami chłonnymi (stopień IIIa i IIIb), a kończąc na leczeniu paliatywnym w przypadku rozpoznania guzów Klatskina naciekających oba przewody wątrobowe (stopień IV). Doszczętne wycięcie guza jest jedyną metodą postępowania pozwalającą realnie myśleć o wyleczeniu chorego. Niestety wskaźniki resekcyjności tych nowotworów wynoszą jedynie 15-20%, a wskaźniki przeżywalności 5-letniej nie przekraczają 10%². Najczęściej rozpoznaje się zaawansowane guzy typu IV według klasyfikacji Bismutha, których leczenie ma na ogół charakter jedynie paliatywny.

Objawy raka wnęki wątroby

Podstawowym objawem występującym u chorych z guzami Klatskina jest cholestaza o stopniu nasilenia zależnym od stopnia zamknięcia jednego lub obu przewodów żółciowych. Utrudniony odpływ z jednego z przewodów żółciowych może powodować kompensacyjne powiększenie się kontralateralnego płata wątroby. Objawom tym mogą towarzyszyć nieswoiste pobolewania okolicy nadbrzusza. W przypadku długo utrzymującej się cholestazy pojawiają się u tych chorych zaburzenia krzepnięcia krwi wynikające z upośledzonego wchłaniania witaminy K z przewodu pokarmowego. Długotrwały zaburzony odpływ żółci z wątroby prowadzi do niedożywienia chorego, pojawienia się świądu skóry oraz postępujących zaburzeń czynności wątroby.

Diagnostyka guza Klatskina

Diagnostykę w przypadku podejrzenia guza Klatskina rozpoczyna się od ultrasonografii, następnie wykonuje się tomografię komputerową i w końcu rezonans magnetyczny wątroby. W wielu przypadkach w trakcie diagnostyki nie udaje się uwidocznić guza wnęki wątroby, a jego rozpoznanie ustala się na podstawie pośrednich dowodów w postaci poszerzenia wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i spadnięcia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przy prawidłowym obrazie trzustki. Ważnym uzupełnieniem diagnostyki u tych chorych są endoskopowa ultrasonografia lub rezonans dróg żółciowych, a najdokładniejszym badaniem pozwalającym na dokładne określenie lokalizacji guza jest endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia uzupełniona ewentualnie o cholangioskopię dróg żółciowych.

Leczenie

Większość nowotworów Klatskina rozpoznawana jest na późnym etapie zaawansowania, dlatego podstawowym elementem leczenia pozostaje zapewnienie odpływu żółci z wątroby, co wpływa na wydłużenie i poprawę jakości życia tych chorych. W piśmiennictwie opisanych jest wiele różnych metod przeciwdziałania cholestazie spowodowanej rosnącym nowotworem wnęki wątroby. Zabiegi te mogą być wykonywane przez endoskopistów (zakładanie stentów do dróg żółciowych), radiologów zabiegowych (drenaż przezskórny dróg żółciowych), jak również przez chirurgów hepatobiliarnych. W każdym przypadku przy wyborze określonej metody leczenia należy brać pod uwagę wiele czynników, takich jak: stan ogólny chorego, wiek, choroby współistniejące, spodziewana długość życia, ryzyko związane z ewentualnym zabiegiem lub operacją, skuteczność określonego sposobu leczenia, a także typ guza według klasyfikacji Bismutha oraz koszty samego leczenia. Dlatego tak ważne jest, żeby chorzy ci trafiali do ośrodków referencyjnych, gdzie ich leczeniem zajmować się będzie wielodyscyplinarny zespół lekarzy specjalistów.

Drenaż dróg żółciowych

Najczęściej wykonywanym zabiegiem u pacjentów z guzami wnęki wątroby i współtowarzyszącą żółtaczką mechaniczną pozostaje endoskopowy i przezskórny drenaż dróg żółciowych. Brakuje jednak danych wskazujących na jedną optymalną metodę leczenia tych chorych. Radiolodzy inwazyjni w swoich pracach wskazują na wyższość przezskórnego drenażu dróg żółciowych nad technikami endoskopowymi, głównie w aspekcie pozabiegowego rozwoju zapalenia dróg żółciowych, wystąpienia wtórnej niedrożności dróg żółciowych, czasu hospitalizacji oraz możliwości pojawienia się ostrego zapalenia trzustki po endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. W innych badaniach wykazano porównywalną skuteczność endoskopii w odbarczeniu dróg żółciowych u tych chorych z drenażem przezskórnym i relatywnie niższy odsetek występowania powikłań pozabiegowych u pacjentów poddanych drenażowi endoskopowemu. Ważnym argumentem przemawiającym za wykonywaniem endoskopowego drenażu dróg żółciowych u chorych z nieresekcyjnymi guzami Klatskina jest fakt, że ten sposób leczenia jest bardzo dobrze akceptowany przez samych pacjentów. Wobec braku randomizowanych, wieloośrodkowych badań porównujących obydwie metody leczenia dobra praktyka kliniczna (good clinical practice) stanowi o wykonywaniu drenażu przezskórnego w przypadku braku możliwości leczenia endoskopowego (ten brak możliwości może wynikać również z braku dostępności określonej metody w danym ośrodku)^3-12.

Tematem wielu prac pozostaje również wybór protezy wykorzystywanej w intubacji dróg żółciowych (tj. plastikowa, samorozprężalna powlekana lub samorozprężalna niepowlekana). Niewątpliwą zaletą niepowlekanych stentów samorozprężalnych jest to, że nie blokują one odpływu żółci z rozgałęzień dróg żółciowych; w przypadku protez plastikowych częściej dochodzi do ich zarośnięcia przez rozwijający się nowotwór. Jeżeli dojdzie do przerośnięcia guzem protezy samorozprężalnej, do ich wnętrza czasowo zakłada się protezy plastikowe, które w następnym etapie leczenia pozwalają na implantację kolejnych protez metalowych do dróg żółciowych^13-15.

Jednym z powikłań drenażu dróg żółciowych, który jest zabiegiem trudnym technicznie, jest ich zapalenie. Wsteczne zakontrastowanie dróg nieuchronnie prowadzi do wprowadzenia tam bakterii, co może skutkować w przyszłości wystąpieniem powikłań septycznych u chorego, a to z kolei zdecydowanie ogranicza wartość terapeutyczną tej metody. Brakuje również danych naukowych wskazujących na konieczność jedno- lub obustronnego drenażu przewodów wątrobowych u chorych z nieresekcyjnymi guzami wnęki wątroby; wyniki badań dotyczących tego zagadnienia są bowiem sprzeczne. Zakładanie pojedynczych stentów uniemożliwia odbarczenie dróg żółciowych wszystkich segmentów wątroby, co jednocześnie zwiększa ryzyko wystąpienia u tych chorych zapalenia dróg żółciowych. Z badań klinicznych wiemy, że endoskopowy drenaż dróg żółciowych powinien obejmować co najmniej 25% objętości wątroby, gdyż tylko wtedy możliwa jest poprawa wskaźników biochemicznych i stanu ogólnego pacjenta. Chcąc zapobiegać jednocześnie wystąpieniu zapalenia dróg żółciowych, konieczne jest stosowanie w okresie okołozabiegowym u tych chorych profilaktyki antybiotykowej oraz niewielkich ilości środka kontrastującego podawanego zwrotnie do dróg żółciowych, co przeciwdziała wypełnianiu się kontrastem przewodów żółciowych, które nie zostaną następnie zdrenowane. W przypadku zaawansowanych guzów wnęki wątroby przydatna może być również technika randez-vous, w której przeprowadza się jednocześnie zarówno przezskórne liderowanie, jak i endoskopowy drenaż dróg żółciowych. Takie postępowanie wiąże się z niższym odsetkiem śmiertelności krótkoterminowej pacjentów oraz z rzadszym występowaniem powikłań septycznych w dalszym przebiegu choroby. W przypadku guzów wnęki wątroby niższego stopnia zaawansowania (I-III stopnia według klasyfikacji Bismutha) nadrzędną rolę wobec liczby zaimplementowanych protez odgrywa prawidłowa technika wykonania endoskopowego drenażu dróg żółciowych. Metodą opisywaną w piśmiennictwie mającą na celu minimalizację ewentualnego ryzyka wystąpienia powikłań septycznych jest drenaż dróg żółciowych pod kontrolą rezonansu magnetycznego. Każdorazowo w przypadku wystąpienia zapalenia należy bezzwłocznie włączyć antybiotykoterapię empiryczną modyfikowaną według np. posiewów krwi oraz podjąć ponowną próbę drenażu dróg żółciowych^16,17.

Przezskórny drenaż dróg żółciowych mimo swojej dużej skuteczności nie jest metodą pozbawioną wad. Do najczęstszych z nich należą: ewakuacje drenów z dróg żółciowych, wtórne zakażenia i następcze niedrożności drenów oraz dyskomfort odczuwany przez chorego, a związany z obecnością drenu przezskórnego. Wszystko to skłania chirurgów hepatobiliarnych do poszukiwania nowych zabiegowych sposobów odbarczania cholestazy u chorych z nieresekcyjnymi guzami Klatskina. Dotychczas opisano wiele różnych metod chirurgicznej dekompresji dróg żółciowych u tych pacjentów, a wśród nich można wyróżnić grupę zabiegów polegających na zespoleniach obwodowych z jednoczesnym przecięciem lub wycięciem miąższu wątroby (tzw. zabieg Longmire’a – zespolenie wątrobowo-jelitowe z przewodami żółciowymi uwidocznionymi na przekroju wątroby po resekcji III lub VI segmentu wątroby) oraz techniki zabiegowe wykorzystujące do zespoleń wątrobowo-jelitowych elementy anatomiczne wątroby położone bardziej centralnie (zabieg Cahowa – wewnątrzwątrobowa cholangiojejunostomia)¹⁸.

Hepatojejunostomia obwodowa

Zabieg zespolenia obwodowych segmentów wątroby z jelitem cienkim wydaje się skuteczną metodą leczenia paliatywnego chorych, u których śródoperacyjnie stwierdzono nieresekcyjnego guza wnęki wątroby lub których nie zakwalifikowano do innych metod leczenia odbarczającego żółtaczkę. Operacja ta pozwala na znaczną dekompresję wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych przez mocno poszerzone segmentarne drogi żółciowe. Znajduje to swoje odzwierciedlenie w badaniach biochemicznych krwi – istotny spadek stężenia bilirubiny obserwuje się u większości chorych już w pierwszym tygodniu po zabiegu¹⁹. Niewątpliwą zaletą tej operacji jest również jej długotrwała skuteczność w aspekcie drożności dróg żółciowych, gdyż zespolenie znajduje się z dala od rozrastającego się nowotworu wnęki wątroby. Zważywszy na krótki przewidywany okres przeżycia chorych z nieresekcyjnym rakiem wnęki wątroby (nie przekracza on 6 miesięcy), takie zespolenie pozwala na dożywotnie odbarczenie żółtaczki u chorego. Ponadto przeprowadzenie takiej operacji wyklucza konieczność ponownych hospitalizacji w celu wykonania kolejnych zabiegów drenujących drogi żółciowe, co niewątpliwie wpływa na poprawę jakości życia pacjentów, będącej jednym z najważniejszych parametrów w ocenie procedur paliatywnych. Przewagą tego zabiegu nad niechirurgicznymi metodami zaopatrywania żółtaczki jest również możliwość jednoczesnego wykonania innych zespoleń, np. zespolenia żołądkowo-jelitowego w przypadku gdy guz powoduje niedrożność dwunastnicy. Pomimo tych ewidentnych korzyści nadal jest to zabieg chirurgiczny znacznie bardziej agresywny od leczenia minimalnie inwazyjnego, takiego jak endoskopowe zakładanie protez, w związku z czym wiąże się z większą śmiertelnością okołooperacyjną tych chorych. Dlatego po stwierdzeniu nieresekcyjności guza wnęki wątroby na etapie diagnostyki obrazowej kontrowersje budzi kwalifikowanie tych chorych w pierwszej kolejności do zabiegu hepatojejunostomii. Jednakże dokładna ocena resekcyjności nowotworu możliwa jest jedynie w mniej więcej 50% przypadków, a zatem istnieje duża grupa chorych, u których odstąpiono śródoperacyjnie od leczenia radykalnego i którzy mogą być kandydatami do tej procedury²⁰. W każdym przypadku badanie śródoperacyjne powinno być uzupełnione o ultrasonografię wykonaną w czasie operacji, co pozwala na precyzyjną lokalizację guza, ocenę rozległości jego naciekania oraz identyfikację poszerzonych dróg żółciowych. Dopiero tak dokładnie przeprowadzone badanie może stanowić wskazanie do wykonania hepatojejunostomii obwodowej. Hepatojejunostomia obwodowa – jak każda operacja – nie jest pozbawiona ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Do najczęściej opisywanych w piśmiennictwie należą: nieszczelność zespolenia wątrobowo-jelitowego z wyciekiem żółci, niedrożność lub nieszczelność zespolenia jelitowego (w przypadku wykonywania tego zabiegu z wykorzystaniem pętli Roux-en-Y), krwotoki śródoperacyjne lub pooperacyjne (u chorych tych występują zaburzenia krzepnięcia krwi), a także powikłania, które mogą wystąpić również po każdej innej operacji, czyli: zaburzone gojenie rany pooperacyjnej, pooperacyjne zapalenia płuc, niewydolność wątroby oraz zatorowość płucna¹⁹.